3名新生儿死亡，副院长、科主任被撤职！又一医院发生院感事件
2021/5/29 17:59:00 护士笔记
又一医院发生院感事件，这次 3 名新生儿死亡，副院长、科主任被撤职!卫健委通报中，医院存在的问题第一点就指出：“未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标”......
据信用中国(福建福州)网站5月25日消息，福建省福州市永泰县卫健局近日作出《转发国家卫生健康委办公厅关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件通报的通知》。
这份通知显示，国家卫生健康委办公厅4月25日作出《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》称：
2021年4月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌(EAEC)引起的医疗机构内感染暴发事件，共导致9名新生儿感染，其中3例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：
一、事件基本情况
鄂尔多斯市中心医院是一家三甲综合医院。2021年4月5日-12日，其东胜部新生儿科在院11名新生儿中先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。目前，1例转至包钢集团第三职工医院救治，病情稳定；5例在本院救治，其中3例病情较重但趋于好转。
经专家组调查，本次事件中感染病例均为新生儿，局限于新生儿科ICU病房，存在着时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。
二、医院存在的问题
经调查发现，鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题:
(一)对感染防控工作重视程度不够。应对新冠肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。我委已多次强调要坚守感染防控的底线红线，但鄂尔多斯市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
(二)感染防控要求落实不到位。医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。
(三)感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
三、事件处理结果
按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
四、工作要求
各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构务必吸取教训，举一反三，引以为戒。要进一步提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，全面加强感染防控管理，坚守质量安全底线。
(一)切实增强责任意识，高度重视感控工作。各地卫生健康行政部门和医疗机构要践行人民至上、生命至上理念，站在维护人民群众健康权益的高度，强化岗位责任，将日常感控工作与常态化疫情防控工作同部署、同推进。要落实相关法律法规、规章制度以及疫情防控等要求，同时针对本次事件暴露出的问题，在节假日期间病区管理、医务人员配备、重点科室感控管理等方面，查漏补缺、堵塞漏洞，采取有效措施，保障医疗质量和安全。
(二)强化制度措施落实，最大限度降低感染风险。各级各类医疗机构要严格执行感染防控基本制度和相关标准规范，狠抓制度措施的落实。切实加强新生儿病房等重点科室的感染防控工作，常态化开展医务人员教育培训，降低感染风险。进一步落实感染监测及报告制度，发现明显感染隐患或异常情况，医务人员必须履行报告义务，医疗机构及科室要及时进行干预。在临床执业活动中发现感染性病例聚集、发生疑似感染暴发或感染暴发时，必须按照规定及时报告医疗机构负责人及相应卫生健康行政部门。
(三)加强行业指导监管，持续改进医疗质量。各级卫生健康行政部门要充分发挥行业指导和监管作用，依托专业组织和专家力量，加强对医疗机构感控工作的日常管理。通过建立感控定期巡查制度、加大绩效考核力度、作为医疗机构等级评审和评优评先重要指标等方式，督促医疗机构有效落实感染防控各项制度和措施。对于因不重视感控工作、有制度不执行、有措施不落实而导致的感染事件，要依纪依法依规严肃追究有关机构和人员责任。
国家卫生健康委办公厅
相关链接
医疗机构内感染暴发报告及处置流程
一、医院感染暴发处置制度
二、医院感染暴发报告应急处置流程图
【处置】
基本原则“边救治、边调查、边控制、妥善处置”分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径， 并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。
【调查】(1) 初步了解现场基本信息(2) 分析医院感染聚集性病例的发病特点，计算感染发病率，并与同期和前期比较，确认医院感染暴发的存在。(3) 结合病例的临床症状、体征及实验室检查，核实病例诊断，开展预调查，明确致病因子类型(细菌、病毒或其它因素)。(4) 确定调查范围和病例定义，开展病例搜索，进行个案调查。(5) 对病例发生的时间、地点及人群特征进行分析。(6) 综合分析，结合经验，采取流行病学研究和分析方法，查找传染源和传播途径。
【评价】
(1) 实施感染控制和预防措施：积极救治、早发现早诊断早隔离早治疗，做好消毒隔离；观察与患者密切接触人员观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止；相关物品严格消毒灭菌；切断传播途径；做好保护性隔离与职业防护。(2) 评价感染控制措施效果：1 周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效；若新发病例持续发生，分析原因调整控制措施，情节特别严重者应上报相关卫生计生行政部门后采取停止接诊。
【医院感染暴发调查的总结与报告】
1、 报告题目:应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发生要素。2、背景材料:医院概况、过去流行史及本次流行概貌等。3、调查方法:格式为采取描述性流行病学方法或/和分析性流行病学方法。4、临床资料:症状和体征、诊断及疾病的自然史等。5、 实验室资料:病原因子的分离与鉴定、血清学诊断或分子生物学证据。6、流行病学资料:疾病发生方式及三间分布、流行曲线及暴露日期的推算、传播来源、途径、侵入门户及影响因素等证据。7、环境卫生学调查资料:对可疑感染源、传播媒介等采样结果分析并评估。8、调查结果及结论:医院感染暴发原因的假设与验证分析、控制措施的实施及效果评价，讨论主要结果的总结、应吸取的经验教训及预防类似事件的建议等。9、参考文献及附录、重要数据表格或有关证明材料等。10 调查人员及其单位，调查日期。
图文来源：感染管理、信用中国(福建福州)网站、澎湃新闻(转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编号：outerspace7777，我们将及时更正、删除，谢谢!)
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