注意！这种药导致的PICC堵管，必须拔除！
2021/7/9 17:59:00 护士笔记
病例介绍
患者女，16岁，因确诊急性髓系白血病行异基因造血干细胞移植入院，于2018年6月8日开始为期10天的预处理，6月18日和6月19日分别输注骨髓血和外周造血干细胞，过程顺利。
在+40天时考虑真菌感染使用伊曲康唑注射液，刚开始两天静脉给予每日2次，每次200mg ；之后静脉治疗每日1次，每次200mg。
患者在输注后2天出现PICC导管堵塞，经尿激酶溶栓后无效，最终予以拔除导管。
事后，笔者通过了解整个事件经过，查阅文献后，整理出以下几个问题。
01
伊曲康唑注射液必须使用包装中附带的50 ml 0.9%氯化钠注射液稀释，否则可能会产生沉淀，为什么？
伊曲康唑注射液必须使用包装附带的0.9%氯化钠注射液而不能用科室的0.9%氯化钠注射液做溶媒，因此在输注完毕后不要用科室备的生理盐水冲封管。这是真的吗？
笔者于是亲自做了个实验：一组用10ml注射器抽取科室0.9%氯化钠注射液2ml后缓慢抽取伊曲康唑注射液1ml混匀；
另一组用10ml注射器抽取伊曲康唑包装中附带的0.9%氯化钠注射液2ml后以同样的速度抽取伊曲康唑注射液1ml混匀，发现两组均未见沉淀、浑浊。
而同事则对此结果表示怀疑，于是再次实验，取科室生理盐水20ml，并注入伊曲康唑注射液，发现注射瓶内出现乳白色絮状物。
这也验证了说明书里介绍的：“伊曲康唑注射液必须使用包装附带的0.9%氯化钠注射液稀释，否则可能会出现沉淀”。
那为何两次实验会出现此种差异呢？同样是生理盐水，为何必须使用包装袋里的生理盐水？
笔者对此也是困惑，在查阅相关文献后发现，伊曲康唑注射液属脂溶性药物，在水中溶解度低，包装袋里的生理盐水加入了一种叫羟丙基-β环糊精的物质，能增加难溶性药物溶解度，pH 值与普通0.9%氯化钠不同。
02
输注伊曲康唑注射液导致PICC导管堵管，就只能拔除导管，真的吗？
是真的!
导管堵塞分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞(药栓)。
非血栓性堵塞，如脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白等液体，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢 ，故容易黏附在导管腔内导致堵管。
伊曲康唑注射液便符合此类性质堵塞物的特征。
4FrPICC导管管腔细，管腔容积约0.44 ml，置入长度一般有45-54 cm。
输注伊曲康唑注射液时，如果使用普通的生理盐水冲封管，PICC管腔内残留的液体或封管液不可能被快速冲净，且液体混合在管腔内有一定的流动时间，致使伊曲康唑和其他液体混合产生浑浊物而不断沉淀聚集，最终导致堵管现象的发生。
一项研究显示，用5个5ml注射器各抽取溶解后输液袋中的伊曲康唑注射液2ml ，分别往注射器中加入生理盐水、注射用水、稀释肝素液、5%葡萄糖注射液，均在较短的时间内出现了明显的白色浑浊。
随着加入量的增加，浑浊变得更明显，搁置3min 后，白色浑浊析出成白色絮物附着于注射器管壁及悬浮于注射器中。
这种白色絮状物(药栓)不随放置时间久而减少，且经尿激酶溶解无效。
因此，一旦发生由于输注伊曲康唑导致的堵管，无法溶栓再通，只能拔除导管。
下图即因输注伊曲康唑后堵管，经处理无法再通而拔除的导管。明显可见全管腔内的白色沉淀物。
03
输注伊曲康唑时如何防止PICC堵管？
方法一
每次输液前用普通生理盐水10ml脉冲导管→ 药物自带专用溶媒2ml冲导管→ 接伊曲康唑注射液，按要求1h滴完 → 药物自带专用溶媒2ml冲导管→ 普通生理盐水10ml脉冲导管，每次输注前后接500ml液体进行冲洗管道。
方法二
(1)单独使用输液器连接配置好的伊曲康唑输液袋进行排气；
(2)用≥一次性 10 ml 注射器从 PICC 静脉管路体外端的输液接头回抽静脉血充满注射器针乳头；
(3)管路连接：将输液器安装至PICC 体外端的输液接头处，并确保螺旋扣到位，调整滴数后观察2 min；
(4)管路脱离：药液输毕后，关闭输液闭合夹，安装≥一次性10 ml注射器至输液接头处，抽取血液至注射器针乳头后弃去此针和伊曲康唑注射液的输液器。更换新输液器，继续输注其他液体，或按常规封管。
方法三
伊曲康唑注射液为治疗血液病等化疗后致系统性真菌感染的重要药物，必须与自带专用溶媒混合后输注，共75ml，需维持至少1h ，与其他药物混合易引起混浊结晶，为常见的一种易致 PICC 管道堵塞的药物。
该药治疗系统性真菌感染一般需用14—21天，PICC成本大，如果发生堵管，就必须拔除，这样会对患者造成很大的影响，目前也没有经PICC输注伊曲康唑的标准，护士很难拿捏，为了规避风险，避免纠纷，可以另开一路留置针，避免经PICC输注伊曲康唑注射液，不失为一种安全的方法。
04
几点在配制和输注伊曲康唑时值得加强注意和安全防范的警示：
(1)单独开放1条静脉通路专门输注此药，绝对不允许和其他药物或液体同时使用1个静脉通路；
(2)使用包装中的专用生理盐水及配有过滤器的延长管；
(3)在使用前，应目测伊曲康唑注射液、0.9%氯化钠注射液和混合后的溶液。只有在溶液澄清、不含颗粒物时方可使用；
(4)混合后的溶液应立即使用，并避免直接光照，输液时间均应在l h以上；
(5)在实际应用中，我们的观点一般是为避免药物的浪费，对贵重药物都会给予滴注前后用生理盐水冲管，但此种做法不适用伊曲康唑这种药，因为此药物已经预算好需浪费的剂量。
比如输液前排气所需的剂量和最后剩余在管内滴不进去的剂量，所以不需要我们再冲管，一旦用普通生理盐水冲管很可能会产生混浊、絮状物等严重反应，最后导致不是节约药物，而是导致了药物的浪费，因产生反应而不能再使用。
(6)切不可打开下图中箭头所示的端口，否则会出现漏液且不易封堵。
来源：中华现代护理杂志(转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编号：spaceship7777，我们将及时更正、删除，谢谢!)
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