膀胱脱垂、尿道口隐藏,这样的患者如何导尿?这个案例告诉你!
2021/11/2 17:59:00 护士笔记

    

     导尿是临床常见的一项护理操作,可有时并不是想象的那么简单。近期值夜班接诊了一例小便困难患者,现与大家分享。

     案例回顾

     患者张某,女,87岁,因“尿频、尿急伴小便困难20天,加重1天”于2021年6月3日 04:54就诊,患者意识清,精神稍差,测T 36.5℃,P 71次/分,BP 145/76mmHg。就诊后患者家属要求尽快行导尿术,医师看过患者,膀胱并不充盈,建议行血常规、B超检查。

     05:40床旁B超检查后计算膀胱残余尿量小于100毫升,不建议导尿,血常规无明显异常,建议患者到妇科、泌尿科门诊就诊。

     07:00患者小便困难加重,再次要求行导尿术,考虑到患者年龄偏大、阴道肿物压迫伴随代谢尿量增加加重患者痛苦,经医师同意,于07:10行无菌导尿术。常规消毒完毕,正准备给患者插管时,我遇到了两个问题。

     问题1:患者高度紧张,双腿不自主地打颤

     患者女儿解释,母亲患膀胱颈硬化症多年,长期服用哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊),且在院外已插过一次尿管了,因为插上疼得受不了,所以就拔了,她应该是担心插尿管再疼痛,所以才害怕的。

     问题2:尿道口哪儿去了?

     患者阴道口有肿物脱出,呈淡红色袋状,表面光滑,如成人半个拳头大小,在正常位置发现不了尿道口。

     工作以来,遇上老年患者严重阴道肿物脱出行留置导尿术的还是第一次,于是我也不自主地紧张起来。

     接着询问患者的感受,老人说没有哪儿不舒服,就是害怕插管疼痛。这下我心里算是有数了,试着运用护理程序解决护理问题。

     应对处理

     护理问题(一) 恐惧 与患者担心插尿管疼痛有关

     护理措施:

     1.给患者讲解导尿术的相关知识,告知患者导尿是临床常见的一项护理操作,一般只需5秒左右的时间即可把尿管送入膀胱,但不包括检查、消毒、固定等环节,以减轻患者的恐惧,使其积极配合。

     2.操作前将尿管展示给患者,告知我们选用的导尿管材质是乳胶的,质软且型号适宜,刺激性小。

     3.明确告知患者操作中动作我会尽量轻柔些,如有不适,请及时告诉我,我会暂停操作的。

     4.分散患者注意力,边操作边与患者交流,在一定程度上也能减轻心理障碍。

     护理问题(二)尿道口隐藏 与阴道肿物压迫、患者高龄、尿道口肌肉组织萎缩有关

     护理措施:

     1.熟练掌握女性尿道口的正常解剖位置,位于阴蒂的正下方,阴道口正上方。

     2.充分暴露患者会阴部皮肤,通过仔细观察,发现近左侧小阴唇的位置有一较周围皮肤黏膜稍红的皱褶,可能与患者存在尿路感染有关,莫非尿道口在这里?

     3.考虑到患者惧怕插尿管,所以不敢轻易试插,于是喊医师确认,再次绷紧患者会阴部皮肤,两人同时确认可以考虑此处是尿道口。此时患者女儿说,上次应该就是在这里插的,顿时我有了信心,因为上次插管后患者虽然疼痛,但插管是成功的。

     插管后,尿液顺着尿管流了出来,常规粘贴固定好,并交代了注意事项,不同的是,这次导尿感觉尿管先下行了3~4cm,而后又前行了2~3cm,尿液才流出来的,考虑应与阴道肿物压迫有关。

     08:00患者去门诊就诊,诊断阴道肿物为膀胱脱垂。

     知识链接

     1.什么是膀胱脱垂?

     膀胱脱垂是指膀胱的一部分或全部由尿道外口脱出,分不完全性和完全性两种,前者多见,脱出部分多为膀胱三角的前部和膀胱颈,呈淡红色,表面光滑。按程度可分为3度:

     Ⅰ度:脱垂不到尿道口水平。

     Ⅱ度:脱垂到尿道口水平。

     Ⅲ度:脱垂低于尿道口水平。

     本案例患者属于Ⅲ度脱垂,可能与患者高龄多产、盆底肌肉组织过于松弛有关。临床常通过B超、X线造影检查确诊。

     2.膀胱脱垂有哪些征象?

     轻度的膀胱脱垂无明显症状,重度的膀胱脱垂可表现为阴道前壁及部分膀胱壁突出于阴道口,并可伴有明显的下坠感和腰部胀痛感,常在腹压增加、活动时加重,平卧休息时可缓解。

     严重的膀胱脱垂可以使膀胱及尿道之间成一锐角,出现排尿困难、尿潴留等明显的尿路梗阻症状,容易引发尿路感染、尿失禁等。临床可通过手法复位或手术悬吊等方法治疗,一般预后良好。

     3.膀胱脱垂患者日常注意事项有哪些?

     (1)注意休息,避免疲劳、熬夜。

     (2)避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等引起腹压骤增的活动。

     (3)保持会阴部卫生清洁,注意观察尿流的情况。

     (4)手术患者可选择营养均衡丰富的清淡易消化饮食,有助于增强体质,促进恢复;非手术及康复后患者可正常饮食,并增加蔬菜及水果等富含粗纤维的食物。

     (5)保持心态良好,避免生气紧张,适当运动,可进行盆底肌肉组织锻炼。

     经验分享

     1.个性化的心理护理是法宝

     大多数患者对导尿有恐惧感,个别患者因某种原因会惊恐万分,难以配合,恰到好处的心理护理可以缓解患者的紧张情绪,增强安全感。

     2.学会用评判性思维分析问题

     找不到患者尿道口,考虑患者有可能存在尿道口异常的情况。

     临床上罕见的病例时常会出现,常见的有尿道口下移、尿道口与阴道口平行、尿道口长在阴道口内侧、尿道口在小阴唇外面,或与阴蒂长在一起等异常情况。

     3.专业的操作方法是关键

     可采用提肌的方法,即将阴阜上拉下压,有时能很好地暴露尿道口,有助于尿道口的识别,此方法尤其适用于会阴部皮肤肌肉松弛的老年女性患者。

     4.稳定心态,用心观察

     当遇到突发状况时,首先应保持镇定,按标准化流程操作,按顺序由上到下逐一检查,根据患者情况实施个性化护理。此患者尿道口虽异位,但通过仔细观察尿道周围皮肤黏膜的颜色皱褶,很快识别出了尿道口。

     5.插管时动作尽量轻柔些,避免损伤尿道

     嘱患者张口呼吸,使尿道括约肌松弛,有助于插管,该案例患者尿道压迫严重畸形,极有可能造成尿道损伤。

     6.学会借力

     遇到特殊情况请同事帮忙,必要时请专业科室会诊,协助插管。

     7.鼓励患者家属参与患者安全

     家属作为患者的日常监护人,有可能提供诊疗依据。

     8.积累经验

     查找最新文献资料,扩大视野,学术交流,分享经验。

     参考文献:

     [1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2017:331.

     [2]程敏. 1例尿道口移位患者的置管体会[J].中外女性健康研究,2015,20:155.

     来源:中国护理管理

     文章作者:徐焕莉

     作者单位:聊城市第二人民医院

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