“双抗患者”警惕出血并发症
2022/7/13 17:57:39 护士笔记
病案
患者：赵**，男，55岁
诊断：急性冠脉综合征、冠脉造影支架术后、高血压3级(很高危)、2型糖尿病
患者于2022-3-5 行冠脉造影检查，左右冠状动脉造影见前降支中段管状狭窄，最重80%，D1次全闭塞，回旋支近段弥漫狭窄最重90%，右冠散在斑块，经讨论决定对LAD、LCX行PCI处理，置入支架2枚并开始服用阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治疗。于2022-3-12 出院，03-19 11:00 再次入院后医嘱下达查血常规及大便常规加潜血等，嘱患者排便时留取大便标本，观察大便颜色性状。
2022-03-19 15:00 患者述坐位时头晕乏力，测量患者血压左侧为97/65mmHg，右侧为90/62mmHg，请神经内科会诊考虑体位性低血压，测量患者由平卧位改为坐位时血压：左侧84/56mmHg,右侧97/60mmHg。嘱其卧床休息，避免单独下床活动。患者血常规结果示：白细胞13.42*10^9/L，血红蛋白125g/L。
2022-03-19 16:00 患者心电监护是窦速，心率118次/分，遵医嘱给予美托洛尔12.5mg po。
2022-03-19 16:30 患者心率为104次/分。
2022-03-19 22:00 患者19:40述心慌，心电监护示102次/分，立即给予患者心电图检查，示窦速，测得血压106/62mmHg，遵医嘱给予患者美托洛尔口服，效果差，遵医嘱给予患者急查肌钙蛋白T，结果<0.04ng/ml，患者述头部出虚汗，测得血糖12.9mmol/L，嘱患者卧床休息，保持情绪稳定，给予患者暗化病室。已通知值班医师，嘱继续观察。患者于23:48排便一次，护士观察为黑色软便，立即给予患者急查大便常规，结果示隐血试验+阳性。提醒医师是否有消化道出血情况，建议复查血常规。血常规急查结果示血红蛋白92g/L，测血压为87/60mmhg，立即通知值班医师，并请消化及ICU会诊，考虑为消化道出血，遵会诊意见，给予患者卡式配血及其他化验检查，遵医嘱给予奥曲肽及艾司奥美拉唑泵入，泵速分别为8.6ml/h、4ml/h，给予蛇毒凝血酶原1u肌注，现患者卧床休息，心电监护示窦律，心率100次/分左右。
患者于2022-3-2011:00 转消化内科治疗。
转入消化内科行胃镜检查示胃多发溃疡，十二指肠球部溃疡(A1期)，十二指肠球炎。患者目前病情暂稳定，结合胃镜结果，支持十二指肠球部溃疡并出血诊断，并给予输血。
病案分析，反思总结
1、此次入院化验血红蛋白结果正常就一定是正常吗？
注重前期结果与现结果相对比，及时发现病情变化。
患者入院时心电图示窦速，护士考虑引起窦速的原因有：高热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克以及应用肾上腺素或阿托品等药物。入院时体温为36.2℃，排出高热；心肌四项结果正常，排除心肌缺血和心衰；患者入院时未查甲状腺激素，建议医师下达医嘱，于明日抽取，化验结果正常，排除甲亢，血红蛋白125g/L，在正常范围内，可以排除贫血吗？答案是不可以。患者3.5日查血常规示血红蛋白169g/L,3.19示125g/L,两周下降44g/L。所以，医护人员不应只关注患者本次住院的化验结果，要与前期结果相对比，及时发现病情变化。
2、打开思维的禁锢，头晕不一定就是心血管疾病：
患者既往高血压，一头晕护士首先想到的是血压问题，很容易忽视其他原因。
2010年中华医学会关于眩晕诊治的专家共识将头晕分为周围性、中枢性、精神疾患及其他全身疾患相关性头晕、原因不明性头晕。
护士经查阅文献，通过问诊查体，患者最有可能的是全身疾患相关性头晕，考虑是上消化道出血引起。因此嘱患者排便时留取大便标本，观察大便颜色形状及结果并嘱医师复查血常规。患者于23:48排便一次，嘱留取大便标本，立即给予患者急查大便常规，结果示隐血试验+阳性。血常规急查结果示血红蛋白92g/L。验证护士考虑正确。
3、冠心病患者为何要警惕上消化道出血？
1) 口服抗血小板聚集药物
冠心病治疗的基础便是抗血小板聚集，所有的冠心病病人若无禁忌症，均长期应用抗血小板聚集药物，而其代表药物则为阿司匹林肠溶片。相关文献显示，长期大量用药或者两联甚至三联抗血小板聚集用药而引起消化道症状，如恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应发生率约3%～9%，最高可达15%。所以长期或大剂量或者联合服用是消化道出血或溃疡的直接原因。
2) 使用抗凝剂
冠心病病人支架植入前后，所有人都有使用抗凝剂的病史，不管是术前普通肝素的肝素化，还是术后部分病人的低分子肝素抗凝治疗。抗凝治疗几乎覆盖了几乎所有的支架植入病人，而抗凝治疗联合抗血小板治疗的结果，则是消化道出血的高发。
3) 应激性溃疡
支架植入的过程就是异物植入的过程，包括冠心病病人反复的心绞痛发作，抑或是心梗病人持续不能缓解的不适，均是应激性溃疡合并出血的诱发因素。另外，冠心病病人心理压力增大，发病后周围环境刺激等等因素，也是应激性溃疡的诱发原因。
4) 合并消化道疾患
冠心病是一个和年龄呈正相关的疾病，年龄越大发病率越高，而消化道疾患的易患人群，也和年龄呈正相关。这里的所描述的容易导致出血的消化道疾患，可以是胃溃疡、反流性食管炎胃炎、十二指肠溃疡，也可以是幽门螺旋杆菌感染者，或者是糜烂性胃炎食管炎，当然更严重的可能患者本身就有消化道出血病史，甚至是食管胃部肿瘤患者。这些疾患均是支架植入术后患者的易出血的原因。
5) 合并其他易导致出血的疾患
支架植入后合并消化道出血的治疗极其复杂，其治疗矛盾，死亡率高，所以，术前排除其他容易导致出血的疾患也是非常重要的。因为这些疾病也可能是术后消化道出血的重要原因。如贫血患者、血小板减少患者，或者是肝肾功能不全患者，也可以是糖尿病或者高血压患者，因为在Crusade出血评分中，已经证实这些疾患是同高危出血风险是有关的。当然，可能还包括长期使用激素的病人，长期口服多种药物的病人等等。
6) 自体因素
当然，除了疾病以外，有些原因也是可以出血的相关因素，虽然他们不是疾病，但同样是支架术后消化道出血的高危因素。如低体重、高龄、女性或喜爱刺激性饮食等因素，因为口服抗血小板聚集药物多数不会依据体重、性别、饮食习惯等原因来决定口服剂量大小，所以低体重、高龄、女性或喜爱刺激性饮食等因素，也是术后消化道出血的高危患者。
4、支架术后服用双抗，医护做好宣教
支架术后患者需服用抗血小板聚集药物至少一年，期间要注意出血的风险，常见的出血部位：鼻出血、胃肠道出血、皮下出血或瘀斑，要观察大便颜色及性状。住院期间，对于服用抗血小板及抗凝药物的患者，护士不应单单询问患者有无大便，应询问患者大便的颜色性状。
5、护士应有评判性思维
现代医学的飞速发展，使得护理人员由以前简单的医嘱执行者和患者生活照顾者不断向集护理、管理、教育、科研等于一体的现代型护士转变，这些转交需要护理人员在充分发挥自身潜能的基础上，更多的以合作者、独立工作者的身份为广大人民服务。因此，除一般的知识和技能外，还要求护理人员具备多种能力：包括处理临床中复杂问题的能力、独立获取信息的能力、与人有效合作的能力以及评判性思维能力，而评判性思维作为一种思考、反思的过程，贯穿护理工作的所有活动，更是成为获取这些能力的关键。
参考文献:
[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2017》 概 要[J]. 中 国 循 环 杂 志，2018，33(1)：1-8.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2018.01.001.
[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编 辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志，2016，44(5)：382-400.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006.
[3]Chinese Society of Neurology，Chinese Medical Association， Editorial Board of Chinese Journal of Neurology.Multidisciplina。y expert consensus of diagnosis and treatment of vertigo[J].Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi，2017，50：805—812.
[4]中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治多学科专家共识[J].中华神经科杂志，2017，50：805— 812.
来源：护士网
作者：李亚云 / 聊城市第二人民医院
(转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编号：spaceship7777，我们将及时更正、删除，谢谢!)
关注「护士笔记官方」护考消息第一时间推送!
↓↓↓
往期精选1、核酸采样竟有“硬性指标”!检验人员还能支撑多久？2、惨痛教训!手指头还能保住吗？这种血压监测千万要注意!
▼点击“阅读原文”做千量题库
源网页 http://weixin.100md.com
返回 护士笔记 返回首页 返回百拇医药