宫外孕出血，我捡了一条命
2022/8/25 19:35:00 护士笔记
这是发生在我身上的真实经历。
我是一名一线工作的医护人员，结束了长达10年的异地恋，我和老公终于回归了正常人的生活，由于年龄也不小了，所以要考虑人生中的一件大事，那就是给家里添丁。
一、宫外孕出血，我捡了一条命
常年累月高强度工作，经常的倒夜班儿，导致身体一年不如一年，对自己生孩子真的很不自信。于是找医生提前检查一下身体，医生给我常规的孕前检查。通过B超检查，医生告诉我可以实施计划了。经过一段时间的努力，原本按时来的例假推迟了10多天，我带着疑惑不解的心情去查了一下血HCG为52.98mIU/ml，是真怀上了!我欣喜若狂得把消息发给医生看，医生很淡定的说，过几天再查一次，翻倍不好的话警惕生化妊娠，流产之类的，我当时还心想怎么可能这个概率就能发生在我身上，应该不会，结果紧跟着不到一周发生“阴道少量出血”，但由于HCG较低、且未出现宫外孕常见的“腹痛症状”，我当时考虑到可能“生化妊娠”......
检查后医生告诉我是盆腔左侧占位，异位妊娠，宫外孕出血。
超声检查发现：宫腔内没找到孕囊，紧贴左侧卵巢却发现杂乱回声27*13*11，周边少许点状血流，并伴有盆腔积液深32mm。
突如其来的坏消息，瞬间浇灭了我心中当孕妈妈的所有希望。不仅如此，因为自己第一次面对这样的事情，我真的是百感交集，一方面否认事实，一方面又恐惧，最后我做了阴道后穹窿穿刺，穿刺出来的是不凝血，这无疑是再次坐实了我宫外孕出血的诊断。我脑海里迅速的运转，开始回忆大学时期上课时学的所剩无几的妇产科知识碎片，接下来我应该怎么办？难道我也像其他宫外孕破裂患者一样要做手术吗？我现在的情况是不是很危险？还好一个好心的护士长给我介绍了一个妇科医生，医生看完检查单后告诉我可以先用药物治疗，不着急做手术，如果不好的话再进行手术。
药物治疗
药物治疗可以保持输卵管功能，保存女性生殖能力，对身体伤害小，治疗效果较好，并且治疗比较方便，产生不良反应少等好处；
药物治疗是以甲氨喋呤治疗，肌肉注射甲氨喋呤75mg(本人52kg，163cm)，治疗第4日、第7日测血HCG，之后每周测血常规、血HCG、彩色阴道超声来观察局部的包块情况，由于家离医院近，没有选择在院观察，而是选择了在家观察。
治疗后各项指标情况如下：
1、血HCG波动：
当天后穹隆穿刺不凝血中HCG指标为6942mIU/ml
经治疗—1周后的血HCG：215.8mIU/ml
—2周后的血HCG：14.91mIU/ml
—2月后的血HCG：0.15mIU/ml
2、妇科超声检查结果：
左卵巢旁见混合回声光团15*12mm，界清，见点状血流。
3、血常规回报肝肾功均正常。
现在本人已经回归临床工作了，上次体检左侧输卵管部位仍然有包块，不过面积变小了，彻底消失可能需要一段时间，经过查文献，除了口服中药，雷火灸对于宫外孕保守治疗后盆腔包块的吸收疗效显著。
宫外孕除了保守治疗，还有手术治疗和期待疗法，国内普遍认为，HCG数值< 1000~2000 miu/ml,妊娠包块<3cm,无明显内出血且症状轻微，病情平稳的宫外孕患者采用期待疗法：
因为输卵管的组织结构和内环境决定了大部分输卵管妊娠的结局会是流产型，输卵管肌层薄，没有足够肥沃的“土壤”和丰富的血供给囊胚，所以囊胚长不大就要流产，多数是完全流产，腹腔内出血不多，血HCG持续下降。
第一次怀孕就遭遇不测，到底是什么原因导致宫外孕发生的呢？
二、宫外孕是怎么发生的？
原因
◆输卵管管腔或周围的炎症引起管腔拥堵狭窄，阻碍孕卵运行至宫腔内，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂，约90%-95%的异位妊娠都是输卵管异位妊娠，其他原因还有：
◆有淋球菌感染病史或者生殖道沙眼衣原体感染引起的输卵管受损
◆盆腔肿瘤压迫使输卵管变形移位
◆输卵管发育畸形
◆盆腔慢性炎症
◆既往流产者
◆宫腔内操作次数增加，无菌观念不强
◆盆腹腔手术史
◆子宫内膜异位症病史
◆吸烟酗酒吸毒史
◆辅助生殖后
◆宫内节育器放置因素
◆高龄产妇
◆没有任何疾病病史患者也可能会引起宫外孕
种类
输卵管妊娠(壶腹部、间质部、伞部、峡部)
腹腔妊娠
卵巢妊娠
宫颈妊娠
阔韧带妊娠
子宫残角妊娠
剖宫产瘢痕妊娠
三、发现以下情况孕妈妈要警惕了
宫外孕临床表现
典型表现：停经、腹痛、阴道流血
以下几点临床表现也应注意：
※上述症状避免与阑尾周围脓肿和急性阑尾炎混淆
※关注腹痛不明显的患者
※注意阴道流血误认为月经血
※了解性生活史
四、宫外孕药物治疗标准，临床观察及护理
保守治疗标准
一般接受药物治疗时妊娠天数不应超过 49天：
√生命体征平稳；
√无明显腹腔内出血；
√肝肾功正常；
√B超显示盆腔包块<3cm；
√血β—HCG<5000mIU/ml，临床中根据患者病情，可放宽血HCG指标，可高达15000mIU/ml；
药物治疗包括米非司酮和甲氨蝶呤，临床上有单独使用甲氨蝶呤或者米非司酮，或者二者联合使用；
米非司酮作用
米非司酮属于一种孕激素受体的拮抗剂，能够阻断孕酮，同时还能够进一步促进受体变形坏死，加快受体的排出和分离。
米非司酮需空腹口服，服药后2小时才可进食；
不过临床中单独使用米非司酮缺乏大量样本支持，有待进一步研究。
甲氨蝶呤作用
甲氨蝶呤是抗肿瘤和治疗妊娠滋养细胞疾病的药物，叶酸拮抗剂，其主要治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，降低胚胎细胞活性，使妊娠组织易与输卵管脱离，排出体外，在我肌注甲氨蝶呤后的第四天开始阴道流血排血块，医生告诉我这是好现象。
氨蝶呤注射计量
两种使用方法分别是
1、0.4mg/(kg ·d) ，5天为1个疗程；
2、甲氨蝶呤1mg/kg或50mg/m2单次肌肉注射，必要时可在一周后再次给药；
体表面积(m2)=0.0061*身高(cm)+0.0128*体重(kg)-0.1529
不过研究表明，用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗的患者在治疗效果方面要远高于单纯甲氨蝶呤治疗的患者 ，在转氨酶升高、阴道出血、痤疮、体重增加等方面的不良反应发生率方面比单用一种药副作用小；
疗效评价
治疗有效：患者血HCG持续下降，生命体征平稳，腹痛不明显或无加重，B超包块缩小；
治疗无效：患者血HCG下降不明显(低于15%)或上升、B超包块变大或未见缩小、或出现腹痛加重、或生命体征不平稳；
预后
异位妊娠的药物治疗成功率也不是百分之百，甲氨蝶呤治疗过程中仍有破裂的风险，病变部位的输卵管因为异位妊娠病灶的吸收而造成梗阻，管腔狭窄，容易发生再次异位妊娠；
腹腔内积血不清理彻底导致盆腔积液，盆腔炎症持持不能消除，也会影响下次妊娠；
药物治疗多久后包块消失？
部分患者服用杀胚药后，有活性的胚胎组织与瘀血凝块可能会在盆腔局部形成血肿，血肿进一步肌化会形成盆腔包块，进而引起输卵管阻塞、继发性不孕、陈旧性宫外孕、反复异位妊娠等并发症；
化瘀消癥汤可有效消除异位妊娠保守治疗后遗留的盆腔包块，效果较为显著，服药方法：月经期间停药，经净后继续服药，服药6d休息1d，嘱患者服药期间避孕，以3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。
药物治疗后仍有盆腔积液怎么办？
生理性盆腔积液量少，容易自行吸收，不用特殊处理；
如果液体的深度往往超过10mm，伴有下腹痛、腰骶酸痛、月经失调、白带异常等情况，均属于病理性盆腔积液，需要在专业医生指导下进行干预使用抗生素等消炎治疗；
临床观察及护理
关注生命体征，面色，腹痛，阴道流血，伴随症状，药物副作用等；
关注药物副反应的相关数值如肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白细胞和中性粒细胞、血小板等相关检验结果；
用药副反应的临床表现
食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛及消化道出血，其中食欲减退最为常见，偶见伪膜性或出血性肠炎等；
肝损害临床表现：皮肤黏膜有无黄疸；
血HCG波动情况，3 d-5 d复查1次，如果效果好血β—HCG成倍下降；
一周行B超监测盆腔包块有无增大及盆腔内有无游离液体；
药物治疗期间注意事项
用药观察
肌注甲氨蝶呤后观察其副反应发生情况，主要包括消化道反应如恶心呕吐、口腔溃疡、转氨酶异常及骨髓抑制，如异常及时通知医生。
休息与运动
保守治疗过程中卧床休息为主，避免剧烈运动，防止包块破裂出血，保持大便通畅，
避免腹内压增加的活动：用力排便、腹部按压、打喷嚏、大笑、咳嗽等，3个月内避免剧烈运动；
预防感染
保持私处清洁，不使用不洁卫生棉、卫生纸等，禁止在月经期间进行性生活，防止感染；
女性经期、房事前后、孕期、分娩期及产褥期一定要注意卫生；
不易滥用抗生素，抗生素会抑制阴道乳酸杆菌，扰乱阴道的自然生态平衡，改变阴道的微环境，致病的细菌病原体就可能繁殖，最终导致阴道炎发作，进而分泌出炎性液体引起盆腔积液；
不能私自用药物对阴道进行冲洗，这样容易破坏阴道的酸碱环境，反而可能给病菌创造适宜环境，进而造成感染，平时只需用干净的温水清洗外阴即可，若要进行阴道冲洗， 一定要在医生处方下进行；
饮食健康
食用高营养、高维生素食物、多食蔬菜，保持大便通畅，防止便秘和腹胀；
心理干预
自己当了一回患者真切的体会到每个疾病的个体都会有不同程度的心理问题，护理干预真的很重要!从确诊宫外孕到接受现实需要过程，尤其是保守治疗后一周患者也会有不同程度焦虑、抑郁、恐惧等，刚开始效果又不明显(血β—HCG不降或反而上升)时，病人会动摇保守治疗的信心，给予病人关心和心理安慰，讲明保守治疗的必要性，治疗的副反应，注意事项，
行饮食调整等；
恢复性生活及再次妊娠
待治愈后1个月可恢复性生活；
因宫外孕保守治疗后仍10%的复发率和50-60%的不孕率,故患者治疗后在准备怀孕前应行输卵管造影检查，在被证实输卵管通畅后方可怀孕，且怀孕后宜及早做B超检查排除再次发生宫外孕的可能；
甲氨蝶呤治疗后在身体的蓄积和可能影响下次妊娠胚胎的时间周期仅在6个月-10个月左右，保守治疗后半年至一年后可以再次考虑妊娠；
五、感谢这次遭遇，让我懂得珍惜身边的一切
经过这次经历后我懂得要珍惜身边事物，也知道以后再也不抱侥幸心理，医生很淡定是因为经历的很多，我们每个人总以为自己是很幸运，会觉得逃掉几分之几的概率，不过世事难料，尤其当期望和现实强烈碰撞时如果没做好万全的心理准备会发现自己沮丧到底，所以医疗，护理中我们都具备预见性，提前告知患者所有出现的弊端，好让患者心理有数，等真正到那时候不至于不知所措。
当我进行阴道后穹窿穿刺时冰冷无情的窥器和妇科钳子碰到黏膜深处有种隐私空间被侵犯，无情剥夺尊严感油然而生，只有旁边护士姐妹温热的双手和鼓励的眼神能治愈创伤的心灵，从那时候我默默发誓在临床工作中如果可能的情况下我一定多给予患者鼓励与希望，多安慰，常解释。
休病假的那些天说短不短，说长不长，在养身体的这段时间想明白了好多事情，如果生在医学不发达的古代，我可能也是不幸的宫外孕遭遇者，通过我的遭遇给那些刚刚怀孕的准妈妈敲下警钟，如果刚怀孕后腹痛，阴道流血等症状及时就医，我是想通过这篇文章普及妇产科宫外孕保守治疗的知识的同时给那些正在接受保守治疗的患者们一些鼓励和信心。
参考文献
1、卢华，杨荣，《腹腔镜保守手术疗法与常规药物疗法治疗输卵管妊娠的近、远期效果比较》临床医学研究与实践，2018，3(34)：76-77.
2、王玉东,陆琦,《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7)：780-787.
3、张兵,刘金星,化瘀消癥汤治疗异位妊娠保守治疗后盆腔包块的临床观察,《中国性科学》2021年30卷3期,99-101页.
4、梁改花,宫外孕保守治疗的临床观察及护理,《护理研究》2008年22卷33期,3070-3071页.
5、周薇,安建军.宫外孕103例病例分析,《医药前沿》2016年6卷31期,209-210页.
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