小腿明显肿胀，被误判为液体外渗，真相竟是......
2022/9/7 22:30:31 护士笔记

    

     患儿输液测小腿明显肿胀且局部皮肤发亮，是发生液体外渗了吗？

     案例回顾

     一周前，新生儿监护室如平常一样收治了一名早产男婴，该患儿母亲为二胎一产，本次入院为孕33+4/7周，入院后诊断为重度子痫前期，患儿经急诊剖宫产娩出，入科时T 36.8℃，HR 146次/分，R 44次/分，Bp 62/33(34)mmHg，SPO2 95%，出生体重为2.18kg。

     遵照医嘱为患儿输入静脉营养液，值班护士在患儿右下肢大隐静脉进行了留置针穿刺，19:30留置针开始使用。

     在接下来的巡视过程中可见患儿哭闹、蹬踹下肢，护士发现留置针贴膜卷起、未完全覆盖留置针，且留置针隔离塞已翘起，可直视穿刺点。因回抽可见回血，且穿刺点上方区域未见肿胀，护士用医用胶带固定并继续使用该留置针。次日晨05:00左右，护士发现患儿输液侧小腿明显肿胀且肿胀处皮肤发亮，见图1。

    

    

     图1 患儿输液侧小腿肿胀且局部皮肤发亮

     护士的第一反应是该处发生了液体外渗，故在拔针前常规用注射器回抽渗出药液，但回抽却仍有充盈的回血，考虑到患儿小腿处确实发生了肿胀，护士将留置针拔出。

     那么，这个患儿到底有没有发生液体外渗呢？

     案例分析

     液体外渗是指在静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。

     文献中指出：任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于Ⅳ级液体渗出，具体表现包括：皮肤发白呈半透明状，皮肤紧绷、有渗出或见凹陷性水肿，皮肤变色有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径大于15cm，循环障碍，中到重度疼痛。

     根据值班护士的描述，患儿仅可见小腿肿胀，但肿胀的部位并未在踝部大隐静脉穿刺点附近，而是在小腿的腓侧，肿胀部分明显发亮，患儿皮肤并无紧绷、渗出及按压后凹陷，足部皮肤颜色无异常，触摸时患儿亦无疼痛哭闹，拔针前回抽仍有充盈的血液回流，很显然，患儿小腿发生液体外渗的可能性极小。

     不是液体外渗，难道发生了下肢静脉血栓？

     血栓形成的三要素包括：血管壁损伤和破坏，血液凝固性升高，血流速度减慢。该患儿下肢仅大隐静脉一处穿刺点，一次性穿刺成功，且亦未在股动、静脉穿刺采血，并未对患儿血管壁造成损伤；患儿血凝化验结果均未见异常。其次下肢静脉血栓主要表现为肢体疼痛、肿胀，或伴有末梢皮肤颜色及温度的改变，对照患儿小腿部症状，亦可排除下肢静脉血栓的可能性。

     那么，患儿小腿部的肿胀究竟从何而来呢？

     在早交班后，护士们进行了激烈的讨论，结合患儿小腿部肿胀发亮以及触摸时有握雪感的特殊体征，难道患儿小腿皮下有气体产生？经过超声检查提示：患儿右侧小腿皮下软组织内可见气体样强回声。诊断意见：右侧小腿皮下积气。

    

     图2 患儿超声诊断报告

    

    

     知识链接

     皮下气肿，顾名思义，是皮下组织进入了气体，常发生在胸部，形成气胸；腹腔镜手术中CO2气腹形成皮下气肿也有报道；亦有一例文献报道显示，新生儿使用鼻导管吸氧损伤鼻部黏膜形成裂口，氧气吹入黏膜下导致面部皮下气肿，表现为双眼眼球突出，右颞部皮下有握雪音。

     那么，气体是怎样进入患儿小腿内的呢？大家都把目光聚焦在了大隐静脉处的留置针上，空气从留置针的穿刺点进入皮下组织的可能性极大。为此我们对该留置针的穿刺和使用过程进行了细节回忆，分析了皮下气肿的形成原因，如图3所示：

    

    图3 患儿小腿部皮下气肿原因分析

     新生儿尤其是早产儿其皮肤发育不完善，皮肤角质层比成人薄30%，皮下脂肪少，皮肤组织间缺少纤维连接，空气从增大暴露的穿刺点逐渐进入小腿部的皮下组织，因保温箱床头都是摇高的状态，患儿双足处于最低点，进入小腿内的空气向上漂浮到小腿腓侧，故穿刺点周围无肿胀，空气在皮下积聚，通过菲薄的皮肤角质层，可见肿胀处皮肤发亮。

     处理措施

     1. 密切观察肢体肿胀程度，判断积气吸收情况；

     2. 注意皮肤颜色、温度变化。

     经过48小时的严密观察和精心护理，患儿小腿肿胀、亮度逐渐消失，触之无握雪感。超声复查结果：患儿小腿部皮下积气已吸收消退。如图4所示：

    

    

     图4 患儿皮下气肿吸收前后对比(右图为吸收后)

     反思

     这次事件有惊无险，给我们上了最有意义的一课，值得每一名护士深思。服务源于用心，更要精于技艺。众所周知，由于新生儿患者的特殊性，在护理工作中有很多意想不到的情况发生，这就要求“护士妈妈”们要加倍细心、耐心地观察，要用高度的责任心和慎独意识去做好患儿的护理操作，严格遵守操作规程，做到有效巡视、准确评估、早期干预；更要加强业务知识学习，提高对异常情况的风险预判能力及评判性思维能力。

     参考文献：

     [1]刘慧娟,梁爽,陈华,等.新生儿皮肤损伤风险评估研究进展[J].中国护理管理,2019,11(19):1729-1733.

     [2]居蓓华.新生儿下肢血栓形成的护理及预防[J].护士进修杂志,2020,10(15):92-793.

     [3]凌密,叶娟.9例新生儿气胸的护理报告[J].护理实践与研究,2021,10(18):3000-3002.

     [4]王化宇,付东英.一种充气加压装置预防妇科腹腔镜手术中皮下气肿的效果观察[J].齐鲁护理杂志,2020,26(18):47-49.

     [5]湖北蒲圻纺织总厂职工医院儿科护理组.报告一例罕见的新生儿给氧并发症——眶内气肿[J].护理杂志,1978,2:66.

     来源：中国护理管理

     文章作者：张瑞芳

     作者单位：四平市中心人民医院 儿科

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