一例急诊老年氯硝西泮重症中毒的案例分享
2022/12/23 22:29:00 护士笔记
病例介绍
患者，女，84岁。因被家属发现意识不清2.5小时，呼之不应，周围发现“氯硝西泮”药物减少约100片，“奥氮平”减少1片，于2019-7-28 00:29入院。患者，老年女性，神志不清，刺激无反应。查体：T：37.3℃、P：78次/分、R：22次/分、BP：180/101 mmHg。昏迷状态，血氧饱和度90%左右。双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm对光反射迟钝，双肺未闻及大量细湿啰音。四肢肌力、肌张力无法正确判断，双侧巴氏征阴性。立即给予吸氧3L/分，头偏向一侧，建立静脉输液通路。给予电动洗胃，家属拒绝。
2019-07-28：00:39，血气分析：血液酸碱度7.42、二氧化碳分压44mmHg、氧分压174mmHg、血糖8.1mmol/L。BNP：312.4pg/ml。心电图：窦性心动过速，广泛ST段压低。颅脑CT：老年脑伴多发腔隙性脑梗死。血常规+CRP：白细胞11.45×109/L、中性粒细胞80.9%、血小板314×109/L、C反应蛋白<0.80mg/L。肝功、肾功、电解质1：钠146.10mmol/L。
6小时后，患者SpO2逐渐下降至80%，心率120次/分左右，请重症监护室会诊，患者家属商议后拒绝住重症监护室，拒绝毒检外送，拒绝行血液灌流+血液滤过，拒绝气管插管。
7-28 15：30左右，患者SpO2 81%、心率146次/分，医生再次与患者家属进行沟通，讲明不插气管插管，患者随时有生命危险。经过反复沟通，家属同意行气管插管，医生立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，间断吸痰。
08-01 15:27血流动力学稳定，呼吸机模式为自主呼吸，FiO230%，压力支持10cmH2O，呼气末正压4cmH2O，自主呼吸频率18次/分，血气：pH7.44，PaCO235mmHg，PaO275mmHg，Na+139mmol/L，K+4.5mmol/L，SaO295.1%，碳酸氢盐23.8mmol/L，全血剩余碱-0.1mmol/L,脉搏血氧饱和度98%-100%，气管插管套囊放气后正压通气有气流从口腔中溢出提示无明显的喉头水肿，存在拔除气管插管指征。
经与患者家属沟通后于2019-08-01 14：35拔除气管插管，拔管后行面罩吸氧，患者血氧饱和度98%-100%，密切观察患者呼吸变化，2小时后复查血气，病情告知患者家属，患者随时可能再次需要气管插管或应用无创呼吸机辅助呼吸，患者家属表示理解。
08-01 21:00 血氧饱和度降低至80%-93%左右，给予应用无创呼吸机辅助呼吸后，血氧饱和度逐渐升至99%-100%。
08-05 09:30，患者神志清，心电监护示心率101次/分，SpO2 100%，BP 137/79mmHg。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未及杂音。腹平软，无包块。四肢坠落试验阳性。建议患者继续住院治疗，患者及家属仍执意要求出院。
一周后， 2019-08-13 09:30回访：患者精神好，进食可，四肢活动自如。
如何做好我们的护理工作？
1、急诊护理
患者入院后口服中毒者护理人员要及时进行催吐及洗胃，洗胃后灌入活性炭悬液或硫酸钠导泻，忌用硫酸镁；协助患者将污染衣物脱去，对于有污染的皮肤予以及时清洗，并将患者的排泄物及时收集并送检。注意观察患者生命体征变化情况，注意患者的中毒表现， 每间隔15 min记录1次患者的中毒症状变化情况。
2、护理观察
立即给予吸氧、床边心电监护、血氧饱和度监测、急查血气分析、心肌酶学。动态观察患者病情，注意血压、呼吸、心率、心律、变化。密切观察血氧饱和度及呼吸的变化。给予静脉留置针穿刺输液，保证输液通畅，准确记录出入量，防止由于患者烦躁不安将针拔除、拔管，并根据血压、心率、尿量调节滴速。
3、环境与休息
患者精神极度紧张，对外界声响反应激烈，处易激惹状态，为患者创造一个安静，舒适的治疗环境非常重要。绝对卧床休息。严格限制探视，限制患者与外界联系，只允许患者的直系亲属探视，避免刺激，护理操作集中进行，动作轻柔，尽量不发出声响，保证患者睡眠不受打扰。
4、呼吸道护理要点
保持患者呼吸道畅通 ，昏迷患者头部偏向一侧 ，并做好气管插管准备 。建立静脉通道 ，给予10%葡萄糖溶液和生理盐水静脉滴注 ，并对尿液进行碱化 ，通过利尿剂加快毒物排除速度 。昏迷患者保持去枕平卧 ，头偏向一侧 ，防止呕吐物进入气道而引起窒息或肺部感染 。
意识障碍患者定时协助患者改变体位 ，避免压力性损伤发生 ；同时要注意患者的皮肤护理 ，防止干燥脱皮现象 ；定时为患者拍背 ，防止出现坠积性肺炎 。加强安全防范措施 ，必要时采用约束带进行固定 ，避免发生坠床等不良事件 。做好保暖措施 ，降低并发上呼吸道感染的风险。
5 、基础护理要点
密切观察患者的临床症状表现和生命体征变化 ，每 15 min 记录 1 次 。
6、机械通气患者护理
观察呼吸节律、深度有无呼吸困难、人机对抗。观察循环功能：机械通气可使胸腔内压升高，回心血量减少，可出现低血压，心律失常，尿量减少。若患者意识障碍加重应考虑呼吸机支持是否得当，患者病情发生变化，及时通知医师。根据病情严密监测血气分析各参数的变化。
7、气管插管的固定
严密观察导管固定情况每班记录导管深度，给予双固定(即胶布固定与绷带固定)保护。
8、并发症预防及护理要点
意识障碍 、低血压 、尿潴留等是镇静安眠类药物中毒患者的常见并发症 ，因此护理人员要严密监测患者的血压变化 ，注意观察膀胱充盈状况并及时行导尿处理 。
9、心理护理要点
镇静安眠类药物中毒患者 ，大多为意欲自杀而过量服用药物导致，常见原因如感情问题 、生活压力或家庭 、社会等方面的因素导致。随着社会的发展，老年患者的心理健康，需要高度重视。老年人，随着年龄的增长，疾病困扰多，出现悲观失望、厌世 、消极等负性情绪 。
因此护理人员要加强对此类患者的心理干预，主动与患者交流沟通，给予心理宽慰和疏导，解决患者心理问题 ，排除心理障碍，并鼓励患者勇敢面对生活，同时嘱患者家属、朋友与其保持良好的沟通，给予患者家庭支持和温暖，使其转变错误想法，保持乐观向上、积极的生活态度 。
讨 论
在临床危重症之中，药物中毒所占比例近两年来逐渐呈攀升态势，是因为社会、家庭以及生活压力的剧增使得过量用药自杀倾向的患者逐渐增多。在压力以及负面情绪等因素所致的失眠患者中，镇静安眠类药物应用十分广泛，比如苯二氮类药物，抗焦虑、镇静效果突出，可促进Y-氨基丁酸，抑制神经中枢，进而达到安眠效果，但大量应用极易紊乱中枢神经功能，使患者陷入昏迷，更甚至出现循环衰竭、呼吸衰竭。临床处理镇静安眠类药物所致的中毒患者，通常以催吐、洗胃等常规处理方法为主，帮助患者尽快清除体内的毒物。
实施急救过程中辅以合理护理对策，可进一步提高患者治疗效果。密切观察患者各项体征，重点观察患者有无严重并发症，同时重点留意患者中毒症状。协助其变换体位，以免压力性损伤。心理护理旨在帮助患者改善心理焦虑，积极面对家庭、社会以及生活压力，正确认知自身价值，以免再次自杀。护理人员在急救期间必须充分掌握催吐、洗胃等操作，为提高患者临床治疗效果提供有效保障。
急诊抢救的时间是用分秒来计算的，对于自杀服毒患者抢救全过程必须分秒必争，严密监测至关重要，既要有精湛的医术，还要有尽职尽责的医德。落实在急诊护理中，应突出一个“急” 字；在护理管理中应突出一个“ 畅”字；在护理服务中应突出一个“效”字。树立以病人为中心的护理观念。我们提出以下内容：
(1)服务信条：让病人得到满意、健康。
(2)服务艺术：运用文明用语，微笑服务，在每一项护理服务中，以自己沟通技巧取得病人家属理解、信赖。
(3)服务质量：无投诉、无差错。
(4)服务效率：开设绿色通道服务。
总之 ，优质、高效的急诊护理有利挽救镇静安眠类药物中毒患者的生命安全 ，促进康复 ，提高其预后和生存质量。
参考文献：
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[3]张丽娟.镇静安眠类药物中毒患者的急诊护理对策及对护理满意度的影响评价[J].实用临床护理学杂志,2018,3(22)：54-56.
[4]张颖.镇静安眠类药物中毒急诊护理体会[J].临床医药文献杂志.2016,3(36):7179-7180.
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来源：中华现代护理杂志(转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编号：spaceship7777，我们将及时更正、删除，谢谢!)
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