全身大面积皮肤黏膜脱落、糜烂，家属放弃治疗！警惕这类药疹！
2023/4/2 22:29:00 护士笔记

    

     案例回顾

     患者汪××，男，50岁，2023年1月3日以“药物性皮疹 ”收住院。40天前因突发意识障碍，至当地医院行头部CT提示蛛网膜下腔出血，于外院行椎动脉动脉瘤介入栓塞术+钻孔引流术+气管切开术。

     术后患者意识昏迷，间断抽搐，予以止血、降颅压、抗感染、抗癫痫、腰椎穿刺、连续性肾脏替代疗法等对症治疗。病情稳定后行康复治疗。

     1周前，患者开始出现四肢及颜面部大片散在红色小丘疹及斑块，请皮肤科会诊后考虑药物性皮疹，予以停用抗生素、加用激素、炉甘石洗剂对症处理，未见明显好转 ，现为进一步诊治来我院就诊。

     入院查体患者意识昏迷，四肢肌张力高，呈去皮质强直状态，颜面部、躯干、四肢大面积表皮剥脱伴明显渗液。入院后立即请全院大会诊，考虑为大疱性表皮松解型药疹，拟完善检查，给予激素、护胃、抗感染、补液，营养，抗癫痫等对症支持治疗，皮肤破损处给予每日换药处理。

     1月12日患者出现大便带血，请会诊后给予对症处理。1月24日患者因病情危重，血氧、血压下降，家属放弃治疗出院。

     知识链接

     大疱性表皮松解型药疹为药物引起的中毒性表皮坏死症，是药疹中最严重的一型。容易引起此型药疹的药物有：磺胺类药、利帕西泮、保泰松、别嘌醇、巴比妥类，四环素、呋喃妥因、抗结核药、乙内酰尿类药、卡马西平等。

     该病起病急骤，进展迅速，其特征性表现为全身大面积皮肤黏膜松解脱落及糜烂。皮疹初起于面、颈、胸部，很快融合成片，发展至全身，形成大小不等的松弛性水疱，呈现烫伤样外观，继而松解坏死和剥脱，形成糜烂。口腔、眼结膜、呼吸道、胃肠道黏膜、外阴部均可受累。

     若抢救不及时，可因继发感染、毒血症、肝衰竭、肾衰竭、肺炎、电解质紊乱或出血而死亡。

    

     图1 大面积皮肤黏膜松解脱落及糜烂

    

     护理措施

     1.气道护理

     定时监测气囊压力，每4h一次，控制压力在25～30cmH2O。床头抬高30°～45°，及时清理声门下及气道内分泌物。

     每天使用硫酸布特他林雾化溶液5mg+吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入，3次/日，以稀释痰液、减轻气道炎症。

     气管切开护理严格无菌操作，套管周围皮肤用2%葡萄糖酸氯己定消毒液消毒，Y型剪口纱布垫于气管切开套管下方，3次/日，减少氧气罩对周围皮肤的磨损。

     2. 皮肤护理

     皮肤以干燥暴露为主，将棉被支撑在床上，棉被距离患者身体约30～40cm，注意保温。

     在伤口专科护士的指导下，每日给予烤灯照射治疗，烤灯距离创面30～50cm，每次照射30～60min，照射过程中避免烫伤。照射完毕，用生理盐水清洗创面，用无菌纱布擦干后涂抹银离子凝胶，最后使用无菌纱布棉垫覆盖，吸收渗液，换药频率根据渗液情况而定。

     定期更换体位，禁止推、拉、拽，以防皮肤受损增加感染机会。及时清理大小便，防止污染创面。

     3.眼部护理

     患者眼结膜充血、水肿、破溃者，可每日用生理盐水清冼后交替使用滴眼液和红霉素眼膏，4次/日。分泌物多时可增加清洗和滴眼次数。

     4.营养支持

     患者创面广泛，渗出明显，加之采取暴露疗法，导致体液大量丢失，因此给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

     中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)推荐，对于不能维持自主进食的危重病患者，在血流动力学稳定情况下，推荐在24～48h内通过早期肠内营养，开始营养支持治疗。

     该患者身高165cm，计算标准体重为60kg，每日目标营养量为60×25=1500Kcal，肠内营养液从百普力开始，500ml，1次/日，待患者耐受后改为瑞高，500ml，1次/日，逐步过渡到每日2次。一周内营养量达标。

     1月12日患者出现血便，根据消化内科会诊意见暂停肠内营养，给予氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等静脉营养支持，并且给予维生素K1止血治疗，经治疗后改患者出血情况得到改善。

     5.保护性隔离

     将患者置于单人房间，每日行紫外线空气消毒30min，地面及物体表面用1000mg/L有效氯消毒液擦拭每日3次，患者所用织物单独包装送洗，防止院内感染。室内保持通风，温度保持在18～20℃，湿度为50%～60%，严格执行消毒隔离制度，限制陪护和探视。在进行各种操作及治疗时，严格执行无菌操作及手卫生。

     大疱表皮松解型药疹患者因全身皮肤破损，大量体液丢失，极易导致水电解质失衡、低蛋白血症，甚至继发全身感染，导致患者死亡。护理人员护理该类患者时，应该坚持多学科协作，严格执行无菌操作，加强皮肤护理及营养支持，降低并发症的发生。

     参考文献：

     [1]吉云,王文英,李丽,等.万古霉素致严重大疱性表皮松解型药疹1例[J].海峡药学,2022,34(8):146-147.

     [2]张小芳,魏玉萍.一例垂体瘤术后并发颅内感染合并中毒性表皮坏死松解症患者的护理[J].解放军护理杂志,2022,39(2):92-94.

     [3]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010.

     [4]曾梦琴,厉春林.1例脑室肿瘤并发颅内感染合并严重剥脱性皮炎患者的护理[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(2):168-170.

     来源：中国护理管理

     文章作者：范雪蕾 邹宗颖

     作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

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