患者发生吻合口瘘&尿漏，值班护士反而被表扬？
2023/4/14 22:29:00 护士笔记
专业且细心，无往而不利
直肠癌术后吻合口漏是在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通(包括重建直肠储袋缝合线部位的漏)以及吻合部位旁出现盆腔脓肿。
腹腔冲洗是处理吻合口漏的重要对策，将冲洗液利用输液器连接双腔引流管其中一侧孔持续滴入，另一侧孔开放，引流管开口处连接负压吸引器将冲洗液引出。
持续腹腔冲洗不但可以稀释吻合口漏漏出的消化液，减少漏液对腹腔脏器的腐蚀，还可以避免坏死组织及肠内容物阻塞引流管，确保引流管通畅，有利于漏口炎症消退，促进肉芽组织的生长，使漏口愈合或形成窦道。
图1 腹腔引流管持续冲洗示意图
护士须准确地监测并观察患者症状、体征，特别是腹腔冲洗出入量、颜色及性质的变化，以便为医生提供诊疗依据，减少相关并发症的发生。
案例回顾
患者，男，68岁，诊断为“直肠恶性肿瘤”，行新辅助化疗3个周期后于2023年2月20日在全麻下行直肠前切除术，术中留置盆腔引流管、皮下引流管及尿管各一根。
术后第5日起，患者每日下午出现发热，最高体温达到38.9℃，盆腔引流液浑浊有异味，腹部疼痛较前加重，影像学检查可见吻合口部位肠壁缺损，出现了术后吻合口漏。
处理措施：遵医嘱禁饮食，抗感染，静脉输注全胃肠外营养提供营养支持，微量泵持续泵入生长抑素，并给予3000ml生理盐水持续腹腔冲洗。
夜班护士小王统计患者出入量时发现，腹腔冲出的量比冲入的量多约800ml，且冲出液颜色为淡黄色，尿量较前明显减少。小王护士考虑患者发生尿漏，立即将这一情况通过SBAR沟通模式告知医生，建议医生检测盆腔引流液中肌酐水平，以明确是否存在尿漏(如无尿液漏入盆腔，正常盆腔引流液中肌酐水平应为0)。
检验结果提示，引流液中肌酐为49μmol/L，提示存在尿漏。继续完善CT检查，示膀胱内有气体影，膀胱顶部有损伤。
配合医生为患者进行保守治疗，期间持续导尿，并保证尿管通畅，抗感染治疗。12天后消化道造影示吻合口漏愈合。20天后，亚甲蓝试验提示尿漏停止，停止腹腔冲洗，拔除导尿管，3日后患者顺利出院。
王护士因及时发现腹腔冲洗出入量不平衡及冲出液性质的变化，为医生提供了有价值的建议，而得到了表扬。
案例启示：为患者进行腹腔冲洗时，护士重点进行哪些临床观察呢？
观察重点一
引流液的颜色、性质
引流液呈红色：术后前3天较常见，以术后当天最明显。其主要成分是血液，可以是手术冲洗后残留的积血，或者小的血管渗血，或者术中变异血管的结扎不确切等。
引流液呈黄色：此类型最难判断，常可有红色渐变为黄色，提示有渗出液或者漏出液，可能为胰瘘或肠瘘造成，此类常伴有气体和食物残渣等。
引流液呈乳白色：常见乳糜漏，可由手术中损伤胸导管和腹腔淋巴管等导致，比较少见。
其他颜色：引流液呈墨绿色见于胆道相关手术后的胆瘘，引流液中有脓性物质可见腹腔感染，或者感染灶清除不彻底等。
观察重点二
引流量的观察
冲洗时水流过慢、水量过少，则无法发挥水流稀释和带动作用，使得冲洗流于形式。但冲洗并不是用水越多、滴速越快越好。每日进水量宜为3000~5000ml，根据引流液量、颜色、性质调整冲洗液滴速，若冲出液有脓液、血块，可适当加快滴速。
准确记录出入量，观察出入量是否平衡，若出量大于入量，提示瘘口仍未愈合，若入量大于出量则证明引流不畅。
观察重点三
负压要适当
以目前所用的中心负压系统为例，吸引的压力设置为10~20kPa。压力过大，容易损伤组织；压力过小，易造成吸引不彻底，引起感染。
冲洗过程中要注意压力表数值变化，尽量保持压力稳定。当压力突然升高，提示可能管路堵塞；压力突然降低，提示可能管路脱落或装置漏气。
观察重点四
判断冲洗是否通畅
冲洗时把水流完全开放，然后听声音，类似于吸管喝加冰可乐时的声音，是流水声与抽吸声相交织的呜呼声。在听的同时还要看完全开放输液器后，滴壶中水流直线流出，吸引管内看到吸引出现螺旋环状或带状水流，流量相应增大。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会结直肠外科学组.中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(2019版)[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(3):201-206.
[2]郭阳,孙玉玲,王海英,等.护理干预在腹膜后肿瘤术后并发肠吻合口瘘患者治疗中的作用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2019,14(11):1068-1070.
[3]崔金红,魏蓉,周俊.乙状结肠癌合并结肠膀胱瘘1例报告[J].甘肃医药,2020,39(5):478-480.
来源：中国护理管理
文章作者：李苗苗 齐美晨
作者单位：烟台毓璜顶医院
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