病情辨析: 栀子类方病机推演
2016/11/5 经方临证苑
栀子清心泻肺，佐豆豉苦温发散，以去客热心烦，此者前贤阐发甚多，本文则主要着力于发明栀子豉汤之病机。
第一，浅论栀子；
第二，栀子豉汤证；
第三，合论栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子汤；
第一， 浅论栀子
《神农本草经》云：栀子，味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。
按：栀子味苦，性寒，秉清肃之性，屈曲下行，能清心肺三焦之热，从小便而出。其性虽秉苦寒，却非黄芩、黄连之属，以其味虽厚而气则薄，故善清郁积之热。
试以仲景诸方观之，栀子豉汤治“反复颠倒，心中懊恼”之证，病起于汗下，内外皆虚，是邪热趁机陷于心胸肺胃之间，而见心烦难耐，胃中嘈杂，欲呕不呕之证。伤寒论云：“胃中空虚，客气动膈”，是用豆豉和胃下气而轻轻透发，栀子清上撤下，内外一时俱解。
又如：茵陈蒿汤与栀子柏皮汤，本因湿热内裹不出，郁而发热，而至周身发黄。湿热之证，因于木郁不达，久之积热于脾胃，而皮肤尽黄。茵陈蒿秉三春之木气，是以茵陈蒿泻木为君；湿热胶着，非通不去，臣以大黄，通腹邪热为臣；湿热之证，小便不利，毛窍不通，三焦弥漫，故使以栀子，清三焦腠理肌肤之热，而导之从小便而出。
再如，枳实栀子汤，“治大病瘥后，劳复者”，此因大病虽去，余邪未了，因劳而复。经云：“大毒治病,十去其六”。是以用栀、豉透发内蕴之郁邪，枳实以宣导停滞之气机。其方后注，“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。”枳实栀子汤加大黄，正《金匮要略》之栀子大黄汤，栀子大黄汤治“酒黄疸，心中懊憹或热痛”。于此可知，枳实栀子汤之证，当见反复颠倒、心烦懊恼、胃中嘈杂、腹中不通之证。
细究栀子大黄汤(栀子、豆豉、枳实、大黄)，实为后世名方凉膈散之前身。凉膈散者栀子、黄芩以清上热，大黄、芒硝以通下腑；最妙连翘、薄荷，宣通透达，启上而下自开，气行而热自散。是用以治“心火上盛，中焦燥实，烦燥口渴，目赤头眩，口疮唇裂，吐血衄血，大小便秘，诸风瘈瘲，胃热发斑发狂，及小儿惊急，痘疮黑陷”之证。
后世用栀子之名方甚多，如越鞠丸之用于六郁，龙胆泻肝汤之用湿热下注等等，对照前后，自知栀子之用，由仲景始开其源。
第二 栀子豉汤证
第76条：发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
按：汗则阳气在表，而虚于里；更下之，胃中一时空虚，阳邪乘机入里，客于胸膈，胸膈之地，心肺所主，是虚烦不得眠。所谓虚烦者，非为后世“血虚气弱，阴火下陷”之证，血虚气弱当升当补，如归脾、补中之类。此之虚烦实对应于承气类之实热相结之证，是第81条云：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”的承气之类热实互结，是当下之，实去则热消；此则热邪虽弥漫于肺胃之地，却不与实邪相结。
心胸之地，神明所居，今热邪客留，故反复颠倒，心中懊恼；阳热之邪，其性上行，逆乱肺胃，金不肃行，故胃中嘈杂，欲吐不吐。治以栀子豉汤，栀子能去心胸肺胃三焦之热，并导之下行；豆豉，能发沉郁陷落之气且和脾胃。两者相合，里清外达，入里之邪，从内消之，欲入之邪，因表散之。正合内经“郁者达之，热者凉之”之旨。若少气乏力者，里虚也，佐以甘草。此处固护中气单用甘草者，以甘草和中补气，固护脾胃而不敛邪。呕者，以里虚水不化气而为饮，水饮在胃，随客热上逆而为呕为吐。故入生姜和胃，化水逐饮，止呕降逆。
栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤上三方，在其方后皆云：温进一服，得吐者，止后服。似栀子豉汤为吐剂，实则不然，此处之吐只因邪热客于胸膈，热则升浮，膈气上逆，是其人本有欲吐不吐之证，豆豉略腐入胃而稍兼发散，正助病邪上涌之势，是有涌吐之见。让考栀子豉汤于临床，病者服之呕吐者甚少，而不论吐与不吐，皆可收效。
第77条；发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
按：伤寒论中，对很多方剂都有，先有举例于前，次总结与后的写作方法。如
第12条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
第13条：太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
又如：
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
这两组条文，都是先例症状与前，从而引出治法，再另以条文总结出，方剂的适应场合与指征。而第77条正是对于第76条的总结，其写作方法上面两组条文一样。细细分析第12条、71条，还有第76条更像是个医案，而紧随的三条条文则对其进行总结与概括。
第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
按：病发于阴者，六日愈。伤寒五六日，寒邪本将消散，而内热已经潜生，如无浑身疼痛之证，可用桂枝汤略发其邪，则病自解。今医者见内热之证，以为可下，而大下之，是向外之热一时无根，而陷落于胸膈之间，而有心中结疼、心烦口干之证，故以栀子豉汤清解两施，自当神清正安。
第221条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
按：阳明病，表邪不解，里热已盛，清里则邪陷，解外则助邪，是当内外两清，以麻杏石甘汤，表里两解之。医者见其热势已炽，遂用攻下撤热，釜底抽薪之法，而不知其表证未解，热郁于肺，攻热之法，中焦之热虽可暂去，而上焦之热必然堕入胃膈空虚之处，是所谓“胃中空虚，客气动膈”，而见“反复颠倒，心中懊恼”之证，故当以栀子豉汤，清解两行，其病自当一时而去。
第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
按：下法本为阳明正治，今下后而病不解，反有郁陷之证，则可知此条所述，原本表邪不解，因与误下，而邪热乘机入里，病机当于第221条同。热郁为胃，胃主四肢，是手足温；不结胸者，热不与实邪相结也，是可见“心中懊恼、反复颠倒”之虚烦证；但头汗出者，热郁之征也，故当发之以栀子豉汤。
第375条：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
按：下利后而烦者，可知为利为热利，留邪不去也，是除烦恼之证，还当见口干、咽燥。心下濡者，热不于实结也。故以豆豉发郁，栀子清热导热，而两解。
第三 合论栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子汤
第79条：伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
按：伤寒本当表解，鼓动阳气以应之，今医者浑浑，竟以下之!外邪趁势内陷于胸膈之间，热陷则为燥为烦，寒陷则化为饮，饮则为胀满。卧起不安者，寒热错杂于阳明，阳明不和，是以卧起不安。故以栀子导郁热，厚朴燥水湿，枳实通阳明，三者相合，而无有遗漏，其人自安。
第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。
按：大下之后，寒邪入里，寒则消阳，是当以干姜固护阳气为君，其热微烦者，以热药下之，留邪不去也，故以栀子清之。
注：据考证，伤寒论之下邪丸药，当为巴豆类治剂。
第393条:大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。
按：大病虽去，正气必衰，是多有余邪留而不去，久郁于内，渐化为热。劳则伤脾，因劳而复，则可知余邪必藏于中土也。故以栀、豉以发其郁热，枳实以通降阳明，上发下达，余邪自无存身之地。
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