四妙勇安汤
2017/2/24 经方临证苑
四妙勇安汤 (《验方新编》卷2)
[组成] 金银花 玄参各三两(各90g) 当归二两(30g) 甘草一两(15g)
[用法] 水煎服，一连十剂。药味不可减少，减则不效。
[功用] 清热解毒，活血止痛。 [主治] 脱疽。患肢皮色黯红，灼热微肿，疼痛剧烈，久则溃烂，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数。或见发热口渴，舌红脉数。
[病机分析] 脱疽一证，其病机多端，或肝肾阴亏，热毒蕴结；或肾阳虚衰，阴寒凝滞；或气血虚弱，肢末失于濡养。此病在病位上有其特点，即好发于四肢末端，初起邪气内蕴，气血失畅，筋肉失于温濡，故见肢端怕冷，麻木，行动不便，继之疼痛剧烈，El久紫黑，腐烂不愈，甚至指趾脱落。关于本病的认识，早在《内经》中已有记载。如《灵枢.痈疽》曰：“发于足趾，名曰脱痈(即脱疽)。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。明.陈实功《外科正宗》卷4对脱疽的发病原因、症状、治疗等记载较详，如“夫脱疽者，外腐而内坏也。……凡患此者，多生于手足，手足乃五脏枝干。疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黄色侵漫，传遍五指，上至脚面，其疼如烫泼火燃，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解。.…一内服滋肾水、养气血、健脾安神之剂。”本方所治之脱疽，乃因寒湿久郁，蕴而化热，或过食膏粱厚味，辛辣炙博而致火毒内生，阴血暗耗，热毒蕴结，气血瘀滞，经络不通，证见患处黯红，微热微肿，痛甚；热毒内扰心神，伤及阴液，故烦热口渴，舌红脉数。 经脉仄阻，日久肢端失去濡养，加之局部热毒燔灼，四末肉腐血败，故见肢端溃烂，脓水淋漓。热毒内蕴，故见舌红、脉数。
[配伍意义] 本方证因热毒内蕴，气血瘀滞，阴血亏损所致，而三者之中尤以热毒炽盛为主。治宜清热解毒，活血养血，通络止痛。方中重用金银花、玄参为君以清热解毒，两药合用，既清气分邪热，又解血分热毒，况玄参尚有养阴散结之效。臣以当归之温润，活血祛瘀，流通血脉，补养阴血以濡四末。甘草生用，一则助金银花泻火解毒；二则合当归、玄参养阴生津；三则调和诸药，为佐使。药虽四味，量大力专，共奏清热解毒、活血止痛之功。 本方药仅四味，量大力专，用之巧妙，服后能药到病除，永无后患，故名“四妙勇安汤”(“永”与“勇”同音)。也有谓其药用四味，妙到好处，药物量大力专，勇猛力雄，服后药到病除人安，故以此名之。
[临床运用] 1.证治要点 本方适用于热毒较甚而有阴血耗伤之脱疽，以患处红肿痛甚，烦热口渴，舌红，脉数为证治要点。
2.加减法 本方药少量大力专，临床应用可据病情加味使用。如加入毛冬青、丹参以增强清热解毒、活血通络作用；痛剧加乳香、没药以活血行气定痛；烦热口渴者加牡丹皮、生地黄以清热养阴；瘀阻明显者加桃仁、红花活血祛瘀；患肢肿胀明显，属湿热重者，加防己、泽泻、黄柏以清热祛湿。
3.本方现代常用于血栓闭塞性脉管炎或其他原因引起的血管栓塞病变而导致肢节红肿热痛，属于热毒型患者。
[使用注意] 脱疽属阴寒型及气血两虚型者，不宜用本方；肢体坏死及有死骨者，宜结合手术摘除死骨。
[源流发展] 本方首见于《验方新编》卷2，本无方名，四妙勇安汤之名出自《中医杂志》(1956，8：409)，为治疗脱疽(血栓闭塞性脉管炎).的有效名方。对脱疽的治疗，明、清时代仍本孙思邈的治法：“在肉则割，在指则切”，手术兼药物治疗，若无变症，亦仅活十之三四。至清朝中叶王洪绪驳斥截指之法；鲍相墩之《验方新编》更竭力反对截指，主张早期应用针灸和内服中药，至晚期发生紫黑坏死者方施行手术截除，治疗方法日趋成熟。其中内服中药，除了明.《外科正宗》卷4提倡的“滋肾水、养气血、健脾安神”法外，尚有大补气血，清热解毒的顾步汤(出《辨证录》卷19，由牛膝、石斛、人参、黄芪、当归、金银花组成)。四妙勇安汤所治之脱疽，乃因寒湿久郁，蕴而化热，或过食膏粱厚味，辛辣炙博而致火毒内生，阴血暗耗，热毒蕴结，气血瘀滞，经络不通。四妙勇安汤以清热解毒、活血止痛为主，兼能补养阴血以扶正。其药物组成 (如当归、金银花)及治法均可视作源自顾步汤。现代扩大该方的应用，不仅用于治疗血栓闭塞性脉管炎，且对血栓性静脉炎、丹毒及痈疽疖肿、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、臁疮等属于热毒型或湿热型者，均有临床报道，且疗效显著。现代治疗血栓闭塞性脉管炎的中成药通塞片L1，，由当归、党参、生黄芪、石斛、玄参、银花、牛膝、生甘草组成，实由顾步汤与四妙勇安汤合方而成。通塞脉片亦常用于脑血栓形成、脑动脉硬化、动脉硬化闭塞症、血栓性静脉炎及糖尿病坏疽等的治疗。在通塞脉片的基础上，现又开发出中成药脉络宁，主要用于冠心病及脑梗死等急症的治疗，是国家中医药管理局 批准的中医医院中医急诊必备药品之一。
[疑难阐释] 关于本方方源问题 有人认为本方首见于汉代华佗《神医秘传》：“此症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落，宜用生甘草，研成细末，麻油调服….一内服药用金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服”12)。但经查多种古目录书籍，均未见有《神医秘传》一书的记载，故无从考究。此外，亦有人认为：“此方原出华佗《中藏经》及鲍相墩《验方新编》中，有方无名，由中医释加保山始定此方名L3扣，。查《中藏经》(人民卫生出版社1963年12月新1 版及清.光绪江左书林校刻版)并无此方。因《中藏经》版本较多，且此书乃伪托华佗之作。因此，所谓四妙勇安汤出自华佗《神医秘传》或《中藏经》，盖属托古之辞。本方首见于清。《验方新编》卷2，本无方名，现方名出自《中医杂志》(1956，8：409)。因此，从现能掌握的文献来看，将本方方源定为方出《验方新编》卷2，名见《中医杂志》(1956，8：409)，较为确当。 [方论选录] 上海中医学院：“本方用大剂量玄参、银花、甘草以清热解毒，其中玄参兼有滋阴作用，再加当归活血和营，药味简少，量大力专，用治脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者最为适宜。但对痛剧者须加用乳香、没药等活血止痛药。还须指出，脱疽有各种不同证候表现，并非概用此一方。如瘀血显著，宜着重活血祛瘀；寒证显著者，宜侧重温经散寒；虚证显著者，宜着重通补气血。如桃仁、红花、赤芍、丹参、乳香、没药、桂枝、附子、黄芪、党参、熟地、鹿角胶等药，都可随症选用，但也须兼顾清热解毒，其剂量都应较大。”(《中医方剂临床手册》) .
[评议] 上述方论对四妙勇安汤的配伍意义、主治病证及其临床加减均有较明确的分析，可供临床参考。
[验案举例] 1.扁桃体炎 《中医杂志》(1996，5：269)：某男，14岁，1995年1月3日诊。扁桃体炎反复发作已数年。近发热，咽痛，流涕，经服抗生素和输液治疗5天，体温37.5— 40℃。扁桃体Ⅲ。肿大，咽痛甚剧，入夜先寒后热，口苦心烦，耳发堵作痛。舌红苔薄黄，脉细弦数。方用四妙勇安汤合栀子豉汤加柴、芩化裁：银花18g，玄参12g，当归尾6g，桔梗10g，生山栀10g，淡豆豉10g，柴胡10g，黄芩10g，僵蚕8g，蝉衣4g，荆芥6g，生甘草8g。服1剂后夜间体温即降至37.512，3剂后体温正常，咽痛基本消失。即用四妙勇安汤加桔梗、射干调治而愈。
2.口腔溃疡 《中医杂志》(1996，5：269)：某男，33岁，1994年6月29日诊。患者口舌生疮反复发作20余年，近日加重，影响进食睡眠。舌边及口腔粘膜有溃疡面多处，舌边溃疡大而深。脉弦细，苔薄白。方用四妙勇安汤合甘草泻心汤加减：银花 20g，玄参15g，当归8g，生、炙甘草各8g，干姜5g，黄连6g，黄芩12g，法半夏10g，黄柏10g，砂仁4g。服药7剂，口腔溃疡渐愈合，已无痛苦，睡眠饮食正常。守方继服 1周。随访1年，未再犯病。
按语：案1扁桃体炎，反复发作已数年，证为热毒内郁于咽，兼犯少阳之经，治用四妙勇安汤合栀子豉汤加柴、芩化裁，以祛邪利咽，和解清热。案2口腔溃疡，反复发作20余年，属复发性口腔溃疡。本病虽发局部，却与脾胃有关， 《灵枢。脉度篇》云 “脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。因此，治疗应从脾胃着眼，再联系口腔局部病 变，本案辨证属郁火内伏，热毒蕴结，脏腑积热，治用四妙勇安汤合甘草泻心汤加减以清热解毒、调和脾胃，脾胃积热祛除则口腔溃疡自愈。
[临床报道] 1.血栓闭塞性脉管炎 以本方加川石斛、生黄芪、潞党参、淮牛膝各12g，土茯苓、鸡血藤各15g，红花lOg，治疗本病34例。结果临床治愈8例，显效20例，好转5 例，无效1例。用本方加穿山甲、地龙、牛膝、制乳香、没药、木通、黄柏、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草等，治疗22例。结果：临床治愈8例，好转7例，无效7例(包括7日内自动出院3例，人院时已具备手术指征而行截肢术3例)。又以本方加味：元参60g，银花45g，当归30g，黄芩9g，板蓝根24g，生草18g，川牛膝15g，水煎服，日1剂。治疗三期Ⅱ级血栓闭塞性脉管炎33例，其中男性32例，女性1例；以职业工人为多。结果：临床治愈16例，占48。5%；好转u例，占33.3%；无效6例，占 18.2%L6j。又以本方加赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防己、紫草lOg，红花、木通各6g，治疗本病湿热下注型。治疗后血流动力学测定结果：全血比粘度治疗前后在25℃时无显著性差异(P>0.05)，37℃时有非常显著性差异(P< O.01)；血细胞比容、血沉治疗前后都无显著差异(P>O.05)；红细胞电泳治疗前后差异非常显著(P<0。01)；血小板电泳、纤维蛋白原治疗前后差异不显著(P> 0。05)L”。另以本方加味治疗坏死期血栓闭塞性脉管炎患者12例，治愈7例，好转5 例。治疗时间最长183天，最短69天。治愈者经1年随访，未见复发。
2.血栓性静脉炎 以本方加减治疗4例下肢静脉血栓形成患者。本病起病急聚，疼痛剧烈，肿胀明显，用本方3—5剂即能收效，且愈后病情稳定时间较长，约在半年以上。
3.丹毒 以本方加减治疗丹毒患者31例，经治疗后，以热退、痛止、患处红肿消失为痊愈。结果治疗2—3天痊愈者19例，4—6天痊愈者10例，1周痊愈者2例。
4.项、背痈 以本方加味治疗项痈、背痈等患者21例。其中，男18例，女31 例；年龄以40岁以上发病率为多(66.7%)；局部硬肿范围最大12cm×lOcm，最小 6cm×4cm；疗程最短工5天，最长90天，有2例伴有糖尿病，其疗程较长。21例均获痊愈。
5.坐骨神经痛 以本方加味治疗坐骨神经痛30例。基本方：玄参、当归、银花各30 g，甘草15g，威灵仙、千年健各log，五加皮、川牛膝各12g，每日1剂。湿热偏重者，加黄柏、地龙；寒湿偏重者，加附子、细辛；气虚者，加党参、黄芪；兼血瘀者，加桃仁、红花、土元；腰痛者加杜仲、桑寄生；筋脉拘挛者及肌肉萎缩者，加白芍、玉竹、伸筋草；剧痛者倍用玄参、当归、银花。结果治愈21例，显效8例，无效 1例。有4例复发后再经治疗，同样收到显效。治疗后疼痛消失，最短1天，最长45 天。
6.小腿骨折后期肿胀 以本方加减，药用：双花30g，玄参20g，当归20g，地龙 15g，赤芍、牛膝、防风、白芷各15g，甘草lOg，以文火煎熬，每日1剂，早晚分服，忌辛辣，10天为1疗程。治疗本病72例，其中，男47例，女25例；年龄最大70岁，最小27岁，平均年龄48.5岁；见患肢红肿、疼痛、发热、感觉迟钝、踝关节活动不利，随患肢体位而症状变化。疗效标准：治愈：末梢循环不良体征基本消失，生活可以 自理，能参加工作；显效：末梢循环不良体征好转，生活可以自理，能参加工作；好转：末梢循环不良好转，但短时间内服药难以治愈；无效：上述全无改善。结果：治愈 5l例，显效12例，好转6例，无效3例，总有效率为75.83%。治疗天数最短4天，最长20天，平均12天。 7.慢性肝炎 以本方加味：忍冬藤(或金银花)、白茅根各60g，玄参、生黄芪、土茯苓各30g，升麻、当归各15g，生甘草10g为基础方。有黄疸，加茵陈蒿、.苦参；脾肿大，加鸡内金、炮山甲；寒湿困脾，加干姜、苍术、白术；瘀血显著，加丹参、川芎；出血倾向明显，加仙鹤草、参三七。每日1剂，1个月为1疗程。治疗本病33例。结果显效25例，有效6例，无效2例，总有效率为94%。工4例HBsAg阳性者，7例转阴。
[实验研究] 1.抗炎作用 分别给小鼠四妙勇安汤10g/kg及20g/kg灌胃，连续3天，20g/kg 能显著抑制二甲苯致小鼠耳廓肿胀。四妙勇安汤10g/kg及20g/kg均能显著抑制醋酸所致的小鼠腹腔毛细血管通透性增高。四妙勇安汤10g/kg及20g/kg给大鼠灌胃，连续3天，对角叉菜胶、蛋清致炎剂所致大鼠足跖肿胀均有明显的抑制作用。 2.镇痛作用及对血压的影响 本方加味有明显的镇痛作用，热板法测得，给药40 分钟小鼠对热刺激反应明显延长，连续给药3天则有一定的蓄积作用。颈总动脉给药可使麻醉猫血压先下降后升高，用普鲁卡因封闭颈动脉窦区后对此作用无明显影响。但腹动脉和腹静脉给药，对血压无影响。体外实验表明，本方对外周血管无明显扩张作用。
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