防己茯苓汤、防己黄芪汤、防己地黄汤的应用
2017/4/23 经方临证苑
河间钱焕章先生为本地名医，一生研究经方，运用经方，因疗效突出而颇受病家喜爱。先生生前与余道及 防己地黄汤应用的两个病例，今略作整理以示同道，亦为纪念先生之教诲矣!
郭某某之妻，年40岁，河间南冬村人，73年与人口角后，神志逐渐呆滞，两眼发直，到处乱走，喜自言自语，不能料理任何家务，脉左寸浮大，此风热郁于少阴心经之证，予以 防己地黄汤三剂而愈。处方：生地60防己5防风3桂枝3甘草3水煎服
王某某，男，45岁，河间杨庄人，患者患左小腿下部及脚部疼痛，昼重夜轻，行走艰难需扶拐杖，每日拂晓开始疼痛，日中尤甚，日暮则止，局部无红肿，曾去天津，北京各地检查治疗，均无明确诊断，中西医治疗也无效果。转求钱老治疗，钱老投独活寄生汤六副，病情如旧。再诊两尺沉而兼有滞象，遂疏 防己地黄汤生地60桂枝10防风10防己5甘草3细辛10一副，药后病人天明未见疼痛，中午也未见疼痛，又服一剂，疼痛若失。
先生言： 防己地黄汤为少阴经之方，少阴主水火，属心肾，风邪入于少阴从热化则上行入心经，而可现如狂、妄行、独语不休等神志证。若从寒化则可现腿疼。肾主骨，风寒之邪积于肾故腿疼脉沉。两者虽症状表现不同，然同属少阴，此所谓“异中之同”不过寒化热化治当有别，故在治疗腿疼时要重用细辛以温肾散寒。此亦是同中之异也。
防己地黄汤出自《金匮要略方论?中风历节病脉证并治第五》。原文为“防己地黄汤，治病如狂状，妄行独语不休，无寒热，其脉浮”。“病如狂状”，则此病非狂证；“妄行独语不休”，皆是精神症状，虚性兴奋故；“无寒热”，提示无外感；“脉浮”，浮则为风，浮则为虚，既无外感风邪，可推知“脉浮”为“内风”所致。方中重用生地黄以补三阴枯竭之液，所谓“壮水之主，以制阳光”；桂枝甘草助心力、通血脉，与地黄相伍，又用酒，是“复脉汤”之意；防风禀生发之气向上，阴液得以外达；防己有肃降之性，浮热得以下潜。上下交通，表里脉复，则其病已。
宋孝志老师用此方，其习惯用量为：生地黄30至60克(最多曾用到150克)、防风9克、防己9至12克、桂枝9克、甘草6克。其所用煎服方法为：加水煎熬，煎好后，去药渣，兑入白酒或黄酒20毫升，分两次睡前(中午、晚上)温服。
宋老常以此方治疗神经衰弱、尤其是彻夜难眠者，疗效卓著。我吸取宋老经验，除失眠之外，有时还将此方用于癫痫、痹证、皮肤病、高血压病、中风后遗症的治疗。记得2011年夏天曾治一妇女，长期失眠以致神经衰弱。其人消瘦，面色无华，落寞寡欢。自诉经常整夜不眠，心情抑郁，易烦躁发脾气，有时走路，茫然在人群中，大脑一片空白，不知道自己要往哪里去，有时候与人交谈，说着说着就不知道自己在说些什么了。其脉虚细略浮，苔薄欠润。遂处防己地黄汤合用半夏秫米汤六付。一周后来诊，与之前判若两人，说是诸症若失。效不更方，于是又开了一周的药巩固。
本人用此方治大连女40岁，自2013年3月份受惊吓后一直神经衰弱严重失眠，需靠镇静安神之西药才能睡觉，经常自言自语，幻听幻觉，昨天我将此方发给她丈夫后，今天上午她丈夫就来电话告知：昨天看到此方就去药房抓药，药房还说此方生地黄量太大了，他解释说这是天津特别好的医生给的方子，不会错的，晚上服了之后，安然入睡，从来没睡过这么好的觉，我已经将其它的所有的药都停了，所以非常高兴，赶紧告诉你，因她脚也肿，喝了真武汤后已经消肿不少了，现在是饭前喝真武汤，饭后喝防己地黄汤。我说这样很好，调理了五脏即补了阳，又补了阴。防己地黄汤用量为：生地黄到150克、防风9克、防己15克、桂枝9克、甘草6克。其所用煎服方法为：用水5碗加黄酒一碗煎取1碗半，分两次睡前(中午、晚上)温服。真武汤用量为：茯苓、白术、白芍，生姜各15克，附子9克，3碗水煎取1碗半，分两次服。
防己茯苓汤、防己黄芪汤、防己地黄汤：《金匮要略》云：“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”“风湿，脉浮，身重，汗出发恶风者，防己黄芪汤主之。”“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”如我治脉管炎，其他症状均已好了，就是有点浮肿，防己茯苓汤、防己黄芪汤服后就好了。防己地黄汤治癫狂症、登高、语无伦次、脉虚大者，但地黄量必须要大，需用60克以上。
防己黄芪汤〖用量〗 日本医家丹波元简认为《金匮要略》上的用量是后人改动，而《千金方》所载却是原方。所以，防己黄芪汤的用量应当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60克以上，可参考使用。
金匮防己茯苓汤，芪枣桂枝姜草尝；
通阳益气利水湿，四肢浮肿效验彰。
组成：防己、黄芪、桂枝(各三两)、茯苓(六两)、甘草(二两)。
功效：益气，通阳，利水。(用六升水煮取二升分三次温服。)
主治：脾虚水泛证。症见四肢浮肿而沉重，手足不温，体倦，四肢肌肉跳动，甚则面目浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉。
王晋三曰：余治太阳腰髀痛，审证借用此方，如鼓之应桴。
我用此方加桑寄生，山药及红松树上生长的灵芝(树盖祛风湿很好)治愈同学的母亲的腰疼坐骨神经痛，椎管狭窄。
临床运用：本方可用于治疗慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化腹水、黏液性水肿、贫血性水肿、心力衰竭性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿以及妊娠高血压综合征等属上述证机者。有报道用本方合四妙散加狗脊治疗风湿热痹；合四妙勇安汤治疗营养不良性浮肿合并小腿溃疡；合真武汤加减治疗尿毒症；加红花、泽泻、陈皮、马鞭草，治疗妇女突发性肥胖，均取得较好效果。另外，还可用本方加味治疗肝硬化腹水、慢性水泻、急性羊水过多症、慢性溃疡性结肠炎、风湿性心脏病等。
《备急千金要方》591防己汤属性：治风历节四肢疼痛如槌锻不可忍者方。防己茯苓白术桂心生姜(各四两)甘草(三两)人参(二两)乌头(七枚)上八味咀，以苦酒(醋)一升、水一斗，煮取三升半，一服八合，日三夜一。当觉焦热痹忽忽然，慎勿怪也。若不觉复合服，以觉乃止。凡用乌头皆去皮，熬令黑乃堪2用。不然至毒人，宜慎之。《翼方》不用苦酒。治风湿体痛欲折、肉如锥刀所刺方∶附子干姜芍药茯苓人参甘草桂心(各三两)白术(四两)上八味咀，以水八升，煮取三升，日三服。(一方，去桂心用干地黄二两。
《金匮》卷上:防己地黄汤
【处方】 防己1分，桂枝3分，防风3分，甘草1分。
【制法】上4味，以酒1杯，渍之1宿，绞取汁，生地黄2斤咬啐，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和。
【功能主治】癫狂病，痹证。
【用法用量】分2次服。
【各家论述】 1.《金匮玉函经二注》：此狂者，谓五脏阴血虚乏，魂魄不清，昏动而然也。桂枝、防风、防己、甘草酒浸绞汁，用是轻清归之于阳，以散其邪；用生地黄之凉血补阴，熟蒸以归五脏，益精养神也。盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法也，又降阴法也。
2.《千金方衍义》：此皆惊痰堵塞于心包，乱其神识所致，故以防已逐其痰气，防风泻其木邪，桂心通其关窍，地黄安其本神，甘草专和桂心、地黄寒热之性也。
3.《成方切用》：此亦风之进入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，涎滞则流湿，湿留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火，凉血热，谓如狂妄行独语不休，皆心火炽盛之证也。况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚无疑尔。后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此。【摘录】《金匮》卷上
【临床应用】 1.癫狂：一张姓男孩，18岁，精神失常。半年前因与邻里吵闹，遂精神失常，心神不定，常坐室内独语不休，入夜不寐，或信步外游，时喊头痛，多忧善虑，曾延医诊治，屡施导痰、涌吐、攻下三法治之罔效，诊见舌红少津，脉浮大如弦。方用：生地90g，防已9g，防风9g，桂枝10g，生甘草10g。煎服3剂后，心神稍定，夜能入眠，未见出走。后又以此方在剂量上略加变通，并加生赭石40g，生龙、牡各30g，桃仁15g。煎服10剂后，病患遂爽然若失，精神转佳，如常人，并能参加劳动。
2.痹证：刘氏以防己地黄汤加味治疗急性风湿性关节炎50例，所选病例均有明显的游走性关节疼痛，血沉明显增速，最高达162mm/h(魏氏法)，部分病人伴低热或中等度发热，自汗，少数病例皮肤出现环形红斑。50例中，风湿活动首次发作者12例，有反复发作史1～20余年者38例。本证乃风寒湿3气杂至与气血相搏，营气不通，郁而化热所致，治以祛风胜湿，活血通络，清热凉血为法，方用防己地黄汤(木防己15g、生地15g、防风9g、桂枝9g、甘草9g)为主，加入蒲公英30g(或野菊花30g)，以助控制风湿活动，治疗期间停用任何西药，嘱患者充分休息。结果50例中，显效25例(关节酸痛消失，血沉在2-3周内降至正常范围)有效18例(关节酸痛消失或减轻，血沉在4周内降至正常范围，或2～3周内明显下降，但未达到正常水平)，无效7例(关节酸痛及血沉变化不大)。
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