厥阴病学术交流
2017/5/9 经方临证苑
厥阴病学术交流
主讲 杨兆林
主办：河南黄帝内经学会临证研究院
一 厥阴的生理与病理：
厥阴包括手厥阴心包和足厥阴肝，并分别与手少阳三焦和足少阳胆相表里。
厥阴为阴之尽，阴尽则阳生，其位置在少阴之后，所以又有"厥阴为阖"之称。
厥阴与少阳相表里，禀风木而内寄相火，主疏泄。下连肾水，为乙癸同源；上接君火，成子母相应，在人体有重要的生理作用。
厥阴病的发生：
一为直中，系平素厥阴之气不足，风寒外感，直入厥阴；
二为传经，即少阴病进一步发展传入厥阴；
三为转属，即少阳病误治、失治，阳气大伤，病转厥阴。
由于正气衰竭，阴阳紊乱，故而厥阴病主要表现为里虚寒热错杂证以及厥热交替发作的阴阳 胜复证。
厥阴病主要为足厥阴肝经病，由于肝邪犯胃乘脾，所以多表现为上热下寒证。
厥阴病为正邪相争阶段，由于阴盛阳复，阴盛则厥，阳复则热，所以多厥热交替出现，也就是厥热胜复证。
二 厥阴病类型及症状
概括：厥阴病在临床上可归纳为四类：
(1)上热下寒证：消渴，气上冲心，心中疼热为上热证；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止为下寒证。
(2)厥热胜复证：为四肢厥逆与发热交错出现。
(3)厥逆证：就是四肢厥冷，轻者不过腕踝，重者可越过肘膝。
(4)下利吐哕证：热利下重为湿热下利；下利谵语为实热下利；下利清谷为虚寒下利。干呕、吐涎沫、头痛为寒饮呕吐；呕而发热为发热呕吐；哕而腹满为里实哕逆。
三、治则方药
厥阴病为里虚而寒热错杂之症，其治法：上热下寒者，治宜寒热并用；
厥阴寒证则宜温里寒；
厥阴热证则宜清下热，厥多热少治宜温阳。厥少热多自愈。
1.厥阴病证治法
(1)消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，是寒热错杂证，治疗也当寒温并施，乌梅丸是厥阴病寒热错杂证的主方，又善治蛔厥证与厥阴久利。
《伤寒论》原文：伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。
(2)吐逆自利，食入即吐，气味酸臭浑浊。本证也是上热下寒，证情比较复杂，故也寒热并投。上热宜清，下寒宜温，正虚宜补，用干姜黄芩黄连人参汤(药如方名)治之。
(3)下利不止，手足厥逆，咽喉不利，唾脓血。邪热当清，寒邪当温，正虚当补，郁阳当宣，寒热杂呈，故用药也当温凉补散兼施，用麻黄升麻汤。
(4)利下粘腻脓血，腹痛，里急后重，肛门灼热，口渴，脉数有力，是热性下利，故以大苦大寒的白头翁汤治之，有很好的疗效。
(5)血虚受寒，正气被郁，手足厥冷，脉细欲绝，当归四逆汤最为适用。
(6)干呕、吐涎沫、头痛，为寒饮呕吐，用吴茱萸汤。
2.厥阴病变证治法
(1)呕而发热，是病邪由阴转阳的佳兆；法当因势利导，用小柴胡汤和解之。
(2)下利谵语是实热下利，厥阴邪热外出，与肠胃之热相合，因燥实尚未结鞭，故只宜小承气汤缓攻之。
3.厥逆证治法
(1)下利厥逆，大汗出，身微热而恶寒，小便利，脉微欲绝，阴盛阳微，阳气有外脱之象，为寒厥证，急当扶阳抑阴，用四逆汤。
(2)口干、舌燥、烦渴引饮、小便黄赤，属热厥证，用石膏汤。
(3)肤冷、时静时烦、得食呕吐、常自吐蛔、为蛔厥，乌梅丸具有降逆止呕，温胃安蛔，故为蛔厥主方。
四 厥阴病有四个特点:
寒热错杂.
2.寒,厥和热之对比,孰多孰少.
3.厥阴病讲究厥,其中包括寒,热,虚,实,三个厥:
(1)寒厥—四逆辈为主,还有血虚寒厥,用当归四逆汤.
(2)热厥—白虎汤证,脉滑,如有湿热证侯出现则不能用白虎汤,而要泻下.即清法,下法.
(3).寒热错杂之厥乌梅丸证,麻黄升麻证
4下利,分寒热,阴阳,虚实
寒性下利用四逆辈,
热性下利用白头翁汤,实利用小承气汤,寒热错杂下利用麻黄升麻或乌梅丸.
厥阴病既有消渴的渴而欲饮,又有饥而不欲食,饮食一事,食不食主要在脾胃,欲不欲则主要在肝胆,口渴大致可断定为厥阴病,特别是渴而欲饮,饮而能消者.
厥阴病有热就是真热,非用泻药不可,寒就是真寒,非用附子或四逆辈不可,寒热错杂证则寒热兼而治之。
五厥阴病预后
1取决于阳气的存亡
2取决于胃气的有无
六 乌梅丸
乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 川椒四两 当归四两
桂枝六两 附子六两 人参六两 黄柏六两
用法： 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。(按比例也可水煎服)
方解：正如陈修园所说：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。”其“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”柯韵伯说：“小柴胡为少阳主方，乌梅为厥阴主方。二方虽不同而寒温互用、攻补兼施之法相合者，以脏腑相连，经络相贯，风木合气，同司相火故也。
其中皆用人参，补中益气以固本逐邪，而他味俱不相袭者，因阴阳异位。阳宜升发，故主以柴胡；阴宜收敛，故主以乌梅。阳主热，故重用寒凉；阴主寒，故重用辛热。”所以乌梅丸并非治疗蛔厥的专方，而被认为是治疗厥阴病的主方。
本方主治胃热肠寒之蛔厥证。亦是治厥阴病寒热错杂之主方。因“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦能下”。故方中用乌梅，味酸制蛔；蜀椒、细辛，味辛驱蛔；并可温下寒；黄连、黄柏，味苦下蛔，并可清上热。再用姜、桂、附温脏祛寒，人参、当归补养气血。全方寒热并治，阴阳并调邪正兼顾。服之蛔下而厥止，邪去而正安。现代常用本方治疗胆道蛔虫病有较好疗效。因本方又有酸涩固脱之功，故还可治疗寒热错杂之久利证。
乌梅作为乌梅丸的君药，用量宜大。“中医不传之秘在于计量”，通过长期的临床应用观察，发现乌梅性平味酸，入肝经，主安心下气，除热烦满，为本方之主药，惟用量较大，才能力专效宏。临床应用多从30-50g，往往取得意想不到之效果。
乌梅丸中暗含5个方：
蜀椒、人参、干姜——大建中汤；细辛、桂枝、当归——当归四逆汤；
干姜、附子——四逆汤；
黄连、桂枝、干姜、人参——黄连汤；
干姜、黄连、人参——干姜芩连人参汤。
当归四逆汤和四逆汤的主症都是“脉微而厥”，但是乌梅丸还有一个主症，就是绞痛。大建中汤治疗“心胸中大寒痛”，同时当归四逆汤和黄连汤也可以治疗痛症，方中蜀椒、细辛、桂枝、当归、附子都可以止痛，君药乌梅安蛔止痛。所以乌梅丸可治疗一切痛症，特别是内脏绞痛。
综上所述，乌梅丸有三大主症：绞痛、脉微而厥、久利。兼症主要是：烦、呕。分别与五个不同功效的经方对应。绞痛对应的是大建中汤和当归四逆汤，脉微而厥对应的是四逆汤和当归四逆汤，久利对应的是乌梅，烦对应黄连汤，呕对应大建中汤和干姜芩连人参汤。另外渴对应乌梅，气上撞心对应桂枝，心中疼热对应黄连、黄柏。
总之，厥阴主方乌梅丸，重在用酸以敛肝熄风，佐苦辛甘而温清兼补，正可变通治疗肝风犯肺而寒热虚实错杂之证。无论咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科诸病，若以肝肺同病而内有风象，疑寒疑热又似虚似实为基本特征者，皆不妨以此方化裁试治，或可取得出奇制胜之效。
乌梅丸是一个寒热并用方，其运用的特征应着眼于“寒热夹杂”，同时肝脾不和，肝胃不和为主，即：木土不和是治验的主要类型，辨证要紧扣肝风兼夹寒热，乘虚内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调理寒热比例，此乃临证取效的关键。广泛地运用于内、妇、儿科等杂病。
在临床中头痛，头晕，呕吐，抽搐，胆道蛔虫证，胃痛，腹痛，消渴，厥逆，腹泻，下利，疝气，间歇烦躁，饮食即吐，口腔溃疡，咳喘等等证属厥阴病机的。
七 叶天士运用乌梅丸
叶天士变通应用乌梅丸的基本思路与手法
叶氏根据乌梅丸药性有酸(乌梅)，辛(附子，干姜，川椒，细辛，桂枝)，苦(黄连，黄柏)，甘(人参，当归)四组药物组成，以酸为君，辅于其他三法，制定出一系列变通乌梅丸法，其中以“酸苦泄厥阴，辛甘安阳明”为最基本的手法。
发明了乌梅丸“泄肝安胃”治法理论：
从“制木必先安土”与“治胃必佐泄肝”两个方面来阐述“泄肝安胃”之法；
“治肝不应，当取阳明”强调了肝病治胃，厥阴病治阳明的重要性。
总之：乌梅丸“辛酸两和，寒苦直降，辛热宣通所赅甚广”
谢谢大家
杨兆林，男，45岁，河南南阳人，中西医双本科。副主任中医师。现任三门峡肾病委员会委员，北京华峰骨伤研究所研究员，湖南泓仁医馆河南专家组成员，《基层名医》杂志学术顾问，＂中成药便民网＂中医顾问团委员，负责中医病案审核，多厂家特邀中医讲师，河南黄帝内经学会临证研究院会长。
在工作中，继承祖国中医精髓，读经典，做临床，重视对中医经典的研究，又善于汲取现代先进医学知识，融会贯通，善用经方，数剂便达到理想效果。在临床中对顽固性发热、咳喘、心悸、胸痹、头痛、头晕、胃疼、腹痛、心下痞满、腹胀、便秘、水肿，精神情绪一类病症，痛经、月经失调、乳房肿胀、更年期综合症以及风湿痛疼等等都有很好治疗效果。
发表论文二十余篇，其中《中西医结合成功抢救心肌梗死猝死一例》获“中国中西医结合急救年会”优秀论文一等奖。
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