仲景虚劳病証治
2017/10/26 经方临证苑
夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
一
夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩(一作目眶痛)，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤
(《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤)
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
[[功效]: 平补阴阳，潜镇固摄.
[主治]: 虚劳阴阳两虚，夜梦遗精，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉象极虚芤迟 ，或芤动微紧；亦治下焦虚寒，少腹拘急，脐下动悸之遗尿证。
本方用于治疗癔病、失眠、遗精或滑精、不孕症、先兆流产、久泻、更年期综合征、盗汗、小儿支气管炎等属上述证机者。有报道用本方加当归、全虫治疗癔病；加川断、杜仲、枸杞子治疗神经衰弱；加附片、紫云英、干姜治疗不孕症；加姜半夏、陈皮治疗小儿支气管炎；加减治疗更年期综合征、肺炎、小儿心脏病、不射精等疾病均取得良好效果。
二
天雄散方
天雄三两(炮) 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
右四味，杵为散，洒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
主治：脾肾阳虚失精证。症见阳痿不举，遗精早泄，女子梦交，腰膝冷弱，尺脉弱小者。
临床运用：本方临床上可用于治疗性功能衰退、神经衰弱、男子不育症、老年性尿频、前列腺炎、前列腺肥大、乳糜尿、重症肌无力等属脾肾阳虚者。有报道用本方治疗老人腰冷、小便频数或小腹悸动者；加减治疗外周神经炎、男子不育症、老年性尿频尿急、痉病等疾病均取得良好效果。
三
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤方
桂枝三两(去皮) 甘草三两(炙) 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一
【处方】 桂枝9克(去皮)甘草6克(炙)大枣12枚(擘)芍药18克 生姜9克(切)胶饴30克
【功能主治】 温中补虚，和里缓急。治虚劳里急，腹中时痛，喜得温按，按之则痛减，舌淡苔白，或心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。现用于胃及十二指肠球部溃疡、神经衰弱、慢性肝炎等见有上述症状者。
【备注】 本方为桂枝汤倍芍药加胶饴组成。方中重用饴糖温中补虚，和里缓急；桂枝温阳散寒；芍药和营益阴；炙甘草调中益气。诸药合用，共奏温养中气，平补阴阳，调和营卫之功。
“在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质。……可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗“人的病”。”
《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
腹皮弦急，按之腹筋不松软而拘挛者，即里急腹急之候。里急腹中痛者，即小建中汤应用的主证。以上所述为小建中汤证，故以小建中汤主之。不要以为小建中汤能治一切虚劳。
《金匮要略·妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。
注解：腹中痛，即腹中急痛的简词。妇人腹中急痛者，当以小建中汤主之。
这里虽举妇人腹中痛，实际有是证，男子也可用本方。
【辨证要点】桂枝汤证兼见腹中急痛，或见心悸而不呕者。
黄芪建中汤
虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。(于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法.气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两)
四
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。(方见脚气中)
八味肾气丸
干地黄(八两)、薯蕷、山茱萸(各四两)、茯苓、泽泻、牡丹皮(各三两)桂枝、附子(炮)(各一两)
【功能主治】虚劳不足、腰痛、渴欲饮水、短气、小便不利。
八味肾气丸在《金匮要略》共出现了五次，分别是：
一、“中风历节病篇”治“脚气上入，少腹不仁”；
二、“血痹虚劳病篇”治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；
三、“痰饮咳嗽病篇”治“短气有微饮，当从小便去”；
四、“消渴小便淋漓病篇”治“男子消渴，小便反多，饮一溲一”；
五、“妇人杂病篇”治“妇人转胞不得溺”。
温补肾阳，用于肾阳不足，腰痛膝软，消渴水肿，肾虚咳嗽，小便频数，大便溏泻，尿急，夜尿增多，前列腺增生，失眠多梦，头昏耳呜眼花心悸，体虚乏力，过度疲劳，阳痿早泄，遗精滑精，少精不育，阴茎短而细，睾丸发育不良性功能低下者。
五
虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
暮蓣丸方
薯蓣三十分 当归 桂枝 干地黄 曲 豆黄卷各十分 甘草二十八分芎穷 麦门冬 芍药 白术 杏仁各六分 人参七分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分 干姜三分 白敛二分 防风六分 大枣百枚(为膏)
右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。
【使用要点】
本方是一张补虚保健方，用于改善体质，因其有固摄人体各种精微物质的作用
一切久病虚弱倦怠、不耐风寒、不耐劳作、食欲不振、大便滑泻、小便量多、常年遗精或白带量多、身热感、贫血、消瘦等但有一二见证者皆可长期服用。
薯蓣丸绝妙组方给我的启示：
药物剂量轻重分明：方中主辅药的剂量独重：主药薯蓣(淮山药)三十分，辅药大枣百枚、甘草二十八分，三味药总量占全方的五分之二以上，这就十分明显突出了调理脾胃的极其重要作用。使药的剂量独轻：如白蔹二分，为方中最小量，是薯蓣的十五分之一，使主辅药又具清热开郁作用。其他佐药剂量都在五至十分之间，是主辅药的三分之一至六分之一，协助主辅药扶正祛邪作用。组方剂量如此之妙，真是不可多见。
善于组合名方：本方扶正药实际上是选用双补阴阳的炙甘草汤(去麻仁)；配伍外调营卫、内调肠胃的桂枝汤；合四君、四物的双补气血；祛邪药妙用桂枝、防风、柴胡三阳合治，桂枝擅长散太阳之邪，防风散阳明之邪，柴胡散少阳之邪，使外邪在三阳得以消散。方中又用温阳干姜三分合甘草辛甘化阳；芍药六分合甘草酸甘化阴，如是又见阴阳并补之妙。
六
虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之
酸枣汤方
酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 穹穷二两，生姜二两，右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
【方剂组成】酸枣仁60克，甘草3克，知母6克，茯苓6克，川芎6克
【方解】酸枣仁为一收敛性的强壮药，尤其有强壮神经安神作用。本方用要药，取其补虚敛神以安眠，复以芎藭、甘草和血缓急，知母、茯苓解烦安悸，故治虚烦不得眠而心悸者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·血痹虚劳病》第17条：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
注解：虚劳虚烦，暗示血虚而致的心烦悸，因致不得眠者，酸枣仁汤主之。
按：本方证的虚烦不得眠，与栀子豉汤证形似而实非。本方证的虚烦，虽烦而无热或少热，而栀子豉汤证的虚烦，则烦而多热。又本方证确属虚证，而栀子豉汤证只是胃中不实而其人并非真虚也，临证时须细辨之。
【辨证要点】因血虚见心悸虚烦不得眠者。
五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。
七
大黄蟅虫丸方
大黄十分(蒸) 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升
右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。
大黄蛰虫丸，又名大黄蟅虫丸或大黄(庶虫)虫丸。系汉代著名医张仲景所著《金匮要略》之名方，被历版药典所载。本方剂的主药组成中的草木药：熟大黄、桃仁、干漆等，可活血祛瘀，攻热下血，以通血闭；虫类药：蛰虫、虻虫、水蛭、蛴螬等破血逐瘀，化瘀去积，散症通经，以化瘀血。虫类药与草本药的双重作用，发挥祛瘀活血。通经络营卫的协同功效。辅药中的地黄、白芍、甘草等滋养血脉，缓急止痛。诸药合用正如《金匮心典》中所说：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭。”近二千年的临床实践表明：该方对于瘀血停滞、积聚坚块、症积不孕、阴虚有热或虚中挟实等症均有显著疗效，并广泛用于临床各科。
【功能与主治】活血破瘀，通经消症。用于瘀血内停所致的症瘕、闭经，症见腹部肿块、肌肤甲错、面色黯黑、潮热赢瘦、经闭不行。
【用法与用量】口服。水蜜丸一次3g，小蜜丸一次3-6丸，大蜜丸一次1-2丸，一日1-2次。
【主治】瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，形体羸瘦，目眶黯黑，潮热，食欲不振；妇人瘀血经闭不行。五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食；食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。妇人经水不利，渐为心腹胀满，烦热咳嗽，面色煤黄，肌肤干皮细起，状如麸片，目中昙暗，或赤涩羞明怕日者；小儿疳眼，生云翳，脸烂羞明，不能视物，并治雀目。早期肝硬化。
八
《千金翼》炙甘草汤(一云复脉汤)治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草四两(炙) 桂枝 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一斤
右九味，以酒七升，水八升，先煮八昧取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。
炙甘草汤主治 1﹒阴血不足，阳气虚弱证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。2﹒虚劳肺症。干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。(本方常用于功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者。)
处方药量要大
处方药物完全相同，由于各味药物用量大小不同，临床收效亦不同。炙甘草汤亦然。笔者认为必须遵照《伤寒论》的用量使用。
炙甘草汤的煎服法，《伤寒论》中记载是：“九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”正确的煎服法对于保证疗效亦是十分重要的。笔者发现近人使用炙甘草汤多不讲究煎服法，恐是影响疗效的原因之一。
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