经方治疗便秘临证体会
2018/1/26 经方临证苑
便秘作为一个独立的证候，常并发于各种急、慢性疾病过程中。便秘长期不愈，可诱发肠癌；临厕努挣，又可导致肛裂、痔疮等病变。便秘亦是急性心脑血管疾病的诱发因素和致死因素。西医对本症的治疗多采用对症治疗，多用泻剂，而中医药对便秘的治疗有西医无可比拟的优势。
便秘主要是大肠功能失调所致。《素问· 灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”与五脏关系也十分密切。《素问·五脏别论》曰： “魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”脾胃运化、肺气的肃降、肝胆的疏泄、肾气的温煦都与大肠的传导有关。
一 经方治疗便秘的方剂
《伤寒论》：桂枝汤、麻杏石甘汤、桃核承气汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤、小柴胡汤、麻子仁丸。《金匮要略》：枳术汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、大黄附子汤、肾气丸、白术附子汤。这些方剂与肺、脾、肝、肾密切相关，试述如下。
二 经方与四脏
1 肺气：桂枝汤、麻杏石甘汤
桂枝汤案
梅某，女，27岁，1987年9月15日初诊。
产后自汗伴便秘20余天。诉因感受风寒，终日自汗出，伴时时恶风，大便3-5日一行，艰涩难解，状如羊粪，但腹无所苦。舌淡苔薄白，脉来浮虚。
处方：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炙黄芪10g
当归10g 肉苁蓉10g 生姜3片 红枣12枚
5剂后复诊，不仅自汗显著减少，大便亦较前通畅。效不更方，仍用前方5剂，1个月后随访，自汗得止，大便正常。--摘自《杏林40年临证手记》
按：本例便秘，前医治疗，服药则通，停药则秘。按营卫不和治疗自汗，发现随着自汗减少，大便亦随之逐渐通畅，终至正常。此自汗乃风寒侵袭肺卫，营卫不和所致。邪伤肺卫，营卫不和而汗出；汗乃津液所化，汗多则津液外泄，肠中津液随之减少，致肠道失润；“肺与大肠相表里”，肺失宣降，津液不能下还于大肠则便秘。
桂枝汤方解：
桂枝：辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪；芍药：酸苦微寒，敛汗滋阴，养血和营；(两药配伍，一散一收，一开一合，在发汗中寓有敛汗之意，在和营之中又有调卫之功。)生姜：辛温发散，佐桂枝发散解肌；大枣：配芍药酸甘化阴以滋营阴；炙甘草：甘平，调和诸药，配桂、姜、枣辛甘化阳以 助卫阳。桂枝汤调和营卫，自汗得止，肺卫宣降功能正常，则津自还，肠自润，便自调，此乃治病求本之法。
麻杏甘石汤案
平大陆银行理事林农孙，年近五旬，因受风寒，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病。自言咽连肺际，若觉痒则咳嗽频发，剧时连咳数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。
因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。遂为开麻杏甘石汤方(麻黄钱半，生石膏两半，杏仁三钱，甘草二钱)煎服一剂，咳嗽顿愈。后阅旬日，愚又赴北平，林农孙又求诊视，言至今已连服十剂，心中热已退，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。肺病从此竟愈。
按：肺与大肠相表里，为水之上源。本案患者因热邪伤肺，导致肺之宣发肃降功能失常，故见咽痒咳嗽频发；热耗肺津，阴伤火旺，则心中常觉发热；水液不能下达肠道，故见大便干结，四五日一行。麻黄、石膏清宣肺中之郁热；杏仁宣降肺气；甘草和中缓急。肺之宣发肃降功能正常，津液得以下达肠道，故大便亦不再干燥而通。
2 肝胆：小柴胡汤、大柴胡汤
小柴胡汤
《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。” 《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，手足逆冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，后有里…”
主治：阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气机不畅，邪气化热入里。阳气不能外达，手足冷，心下满，大便硬，舌苔白，或有水滑，脉弦细。运用于治疗肝失疏泄，胆火郁滞，枢机不利之便秘。肝胆气机不畅，升降失常。影响脾胃功能，导致大便秘结。
岳某某，女，34岁。8月22日 初诊。
患者因饮食不慎或遇凉则胃痛，喜温喜按，晨起口干口苦，平素易急易怒，时牙痛，手足不温，纳可，寐安，大便2-3日一行，偏干难解。舌暗红胖齿痕，苔薄黄，前偏少，脉沉。
处方：小柴胡汤加味
柴胡15g 黄芩10g 党参10g 半夏10g
炙甘草10g 百合20g 乌药10g 香橼10g
佛手10g 生姜5片 大枣4枚
8月29日复诊：药后诸证缓，胃痛未见，大便1-2次/日，成形。后加减用药2月余，以丸药善后。
按：小柴胡汤寒热并用，攻补兼施。柴胡助胆气生发，疏散胆火郁滞；黄芩清里热；二药合用，少阳之火从半表外疏，郁于半里热从内得清。党参、甘草、大枣益气补中，和枢机运转，利三焦通畅；半夏、生姜辛散以助疏肝解郁，且和胃止呕。故胆气条达，三焦和畅，枢机运转，升降协调，“上焦得通，津液得下”。则便结自除。
大柴胡汤
《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
“呕不止、心下急、郁郁微烦”说明：邪由少阳热聚成实，兼入阳明，故去参、草之温补，加枳实、大黄行气通腑，且重用生姜至五两，重在和胃降逆、开结散饮。
付某，女，70岁，2012.8.13初诊。
主诉：便秘数年，加重10天。患者便秘多年，质不干，解之费力，胃脘及腹部胀满，疼痛，拒按，小腹胀痛，上牵及胃脘，偶嗳气，矢气少，口干口苦，胁肋胀痛，两天前感风寒，咽部不舒，偶白痰，小便频，量少，涩痛，纳寐差。舌红，苔黄厚而干，脉弦数。
处方：大柴胡汤加味
柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 生甘草10g
熟军10g(后)白芍10g 枳实10g 火麻仁30g
杏仁15g 厚朴20g 炙甘草10g 生姜4片
大枣5枚
二诊：患者自述服药一剂，大便虽干，但解之舒畅，腹胀大减，继服原方10余剂，症状基本消失。
按：本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、大黄而成。小柴胡汤：和解少阳，兼见阳明里实，故去人参、炙甘草以免助邪增热；枳实、大黄：理气消痞，泻下热结；芍药缓解心下拘挛疼痛，并可滋阴养血而除烦，还可助枳实、大黄以泻热。生姜用量增至5两，以加强降逆止呕之力。诸药相合，可和解少阳兼泻阳明里实。
3 脾胃：麻子仁丸、枳术汤
麻子仁丸
《伤寒论》247条：“趺阳脉，浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
本方为润下的重要方剂。乃因胃肠燥热，脾津液不足，《伤寒论》称之为脾约。胃强脾弱，则脾不能为胃行其津液，津液约制不能布行而肠道失润导致大便干结，脾受胃热，津输失司，使津液不行其常道，偏渗于膀胱则小便频数，此即脾约证。
方用麻仁、杏仁、白芍养阴润燥；大黄、枳实、厚朴泻热通腑；炼蜜为丸甘缓润。本方为丸剂，食服十丸，意在缓下，润肠通便。常用于：脾胃功能运化失常之胃热肠燥，脾约便秘证。大便干结，小便频数，食欲偏旺，口干口臭，舌红苔黄燥，趺阳脉浮涩。用于胃强脾弱，脾约便秘。
枳术汤
《金匮要略》原文：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
组成：枳实七枚、白术二两。功效：行气消痞，健脾利湿。脾弱气滞，失于输转，致水气痞结于胃部，故心下坚，如盘如杯。临床常用于：腹满、心下坚的便秘。
邱某，男，70岁
主诉：腹满伴大便不通月余。刻诊：腹满，咽痛有痰色白，口苦伴异味，高血压病史，偶头沉，视物模糊，情绪低落，甲亢疾病治疗中。大便干，无力，小便频夜尿多。舌红胖苔黄中后剥脱，脉沉细。胃镜：萎缩性胃炎。肠镜：结肠黑变病。
处方：麻子仁丸合枳术汤加味连服十余剂药后自觉肠蠕动有力，大便日一行，质可。后用上方加减做丸药调理善后。
按：胃热灼津，脾运失常，不能为胃行其津液。故患者肠燥便秘，质干，解之费力，小便频，方用麻子仁丸润肠泄热通便；又见腹胀满明显，而用枳术汤行气消痞，健脾利湿。麻子仁丸为治疗体虚者及老人肠燥便秘、习惯性便秘、痔疮的常用方。方中麻子仁和杏仁宣肺润肠，是常用治疗便秘的对药，取其“肺与大肠相表里”“开天气以通地道”之理。
枳术汤中生白术健脾补虚，补益脾气，治疗便秘时常用30g~50g。枳实主治胸腹痞满而痛且大便不通者。痞是不适感，满为胀满。即患者感觉胸腹部胀闷感、疼痛感、堵塞感。这就是张仲景所谓的“心下坚”“心下硬”。大便干燥难解，或数日一行，所谓“腹大满不通”、“脾约”等。枳朮汤主治的腹胀多伴见心下痞硬“心下坚，大如盘，边如旋盘”，“心下坚”为痞满之极，故重用枳实7枚之多，是为“水饮所作”，故配伍白术，白术为经方中治水之要药(如苓桂术甘汤、泽泻汤等)。胃下垂、肝硬化腹水等常见此方证。枳实促进胃肠蠕动，加强胃排空，为中药的胃肠动力剂；白术则可以把潴留在胃肠腔的多余水分回吸收入血管，再通过肾脏排出，为中药的白蛋白。故既有胃肠动力障碍又有水液潴留时，枳术汤为首选方。
4 肾气：大黄附子汤、肾气丸。
大黄附子汤
《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两
主治：阳虚寒结，腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白或白腻，脉紧弦。
功用：温阳散寒，通便止痛。
刘某，男，51岁。2013年2月1日初诊。
主诉：大便秘结多年。刻诊：右胁下疼痛2年，胃脘痞满，喜温按，口干欲饮，口苦，纳寐可。大便3日1行，质干，小便黄。舌淡暗，苔黄腻。脉弦缓。曾服半夏泻心汤、小柴胡汤、金铃子散等方，脘痞胁痛等症均缓，唯大便仍多日不解，痛苦万分。根据五运六气学说，患者出生日期：1961年3月10日(辛丑年)。辛丑年，水运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉；及右胁下疼痛、喜温按。故在原方基础上加大黄附子汤。服药3剂，便通痛止，后以调理脾胃善后。
按：辛年，水运不及；丑年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。肾司二便，水运不及，又逢湿土强，复克肾水，故便难。《内经》云：太阴湿淫所胜，“大便难，阴气不用”。《金匮要略》言：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药和之。宜大黄附子汤。”故在原方辨证基础上加大黄附子汤。大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒。药达病所，肾经温煦之功能恢复正常，故便秘自已。
肾气丸
伍某，男，55岁，1987年11月7日初诊。
患者因便秘8年而就诊。大便干结，二三日至五六日一行，伴头昏目花，腰酸，四肢不温，腹中隐约冷痛，小便色清量多，尤以夜间为甚，多时一夜7-8次，舌淡苔白，脉弦细无力。曾治疗多次，然收效甚微。当属阳虚不能化气，拟温肾化气
处方：
熟地20g 附片10g 山茱萸10g 五味子10g
故纸10g 桑螵蛸10g 莲须10g 吴茱萸10g 合金匮肾气丸
二诊：夜尿次数减少，药中病机，守方再进5剂。三诊：夜尿已减至1-2次，且腹已不痛，大便亦较前通畅，隔日1次，质不干结。嘱用附桂地黄丸以善其后。经随访，迄今大便正常。
按：肾司二便”。肾阳虚衰，肾关不固，开多合少，则小便频多，致使大肠中津液不足，从而导致便秘。故此便秘，根在小便过多，而小便过多由肾虚气化失常而致。因而温肾化气摄尿，则便秘可除。此即反“利小便即所以实大便”之法而为“固小便即所以通大便”之用，为灵活变通之法也。排便通畅需肾阳的温煦功能正常，方能实现。 ---摘自《杏林40年临证手记》
作者简介
袁红霞，女，医学博士，天津中医药大学教授、研究员，博士生导师，现兼职在天津大学管理学院博士后流动站从事医疗卫生事业管理研究工作。2005年至2006年在英国曼彻斯特大学医学院做高级访问学者。授聘为中华中医药学会脾胃病分会急症副主任委员、副秘书长，中华中医药学会老年分会委员，中国医疗促进会胃病专业委员会副会长、常务理事，天津市中医药学会理事，天津市中西医结合学会中青年委员会常务委员，《中国腹部疾病杂志》编委、《天津中医药大学学报》编委。
杨兆林老师微信号：yzl721122
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