重新认识补中益气汤
2019/8/23 8:08:58转载 经方临证苑
补中益气汤由黄芪、炙甘草各五分，人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术各三分组成，是李东垣创制的中医名方。读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，“始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”。主证是身热而烦，脉洪大而头痛。临床表现和外感风寒之证相类同，需要认真辨认才能区别。“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。”既然李东垣认为自汗会损人元气，那么接下来加人参来补益元气就很顺理成章了。
"夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位。”脾胃虚怎么会导致心火亢甚？中土气虚就会导致升降失调，心火就不能很好地下交肾水，没有肾水相配合的心火就不是正阳而是邪火，就成了游离之火，哪里虚就跑哪里去，现在是脾胃虚，所以就“乘其土位”，如果其他脏腑也虚的话，也会跑去虚的脏腑干扰而作乱。“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦。”可以看到，这里所说的也是后世医家一直在争议的“阴火”，其实是与阳火相对应，是一切不在正位的阳气，特别以心阳为主(心火者，阴火也)变成游离态的火，这种火在最初作乱的时候，“始得之”的时候，力量也很强大，“其脉洪大”，好像是白虎汤的实热证。“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之。”炙甘草的用法，原文已经说得很清楚了。其实仅仅说甘草“补脾胃中元气”可能还是有点抬举甘草，甘草只有在与人参配合的时候，才会“补脾胃中元气”。
接着加当归身，是用来“和血脉”的，李东垣的“和血脉”是什么意思？原方后设的“四时用药加减法”当中有提到“若更烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身(五分或一钱)”。由于气生血，气虚就会导致血涩不足，所以加当归来帮忙一下，所以就说“和血脉”。再下来的橘皮是“不去白”的，因此不要用橘红，现在一般称之为陈皮。主要是用来“导气”, “气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛”。并且病人会出现“虚不受补”的情况，就是用上黄芪、人参之后，很有可能会出现补不进去的胀气现象，陈皮能很好地解决这个问题。至于用升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”、柴胡“引清气，行少阳之气上升”以处理木克土的问题，这些都很容易理解。
唯有用到白术的时候，说是“降胃中热，利腰脐间血”。但为什么要这样用，李东垣就没有作进一步的解说了。按白术健脾而助脾气升，胃气随之得降而热除。至于“利腰脐间血”，白术的这种说法最早出自《名医别录》，其实白术以治湿为主，“原是利肾中之湿”，然后才是间接的“利腰脐间血”。其实主要是脾虚则湿盛，于是就必定会考虑到用白术来处理，至于这些水湿是在脐附近还是在腰间，都在白术的药理范围之内。
在《内外伤辨惑论·立方本指》中有提到“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降”，从这里我们可以看到，加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤，但临床上遇到的病人，多数都不属于“始得之证”而已经是延误很长的一段时间的了，为了更大范围地可以用到补中益气汤，这才在正规的方药中没有将此二味药列入。
补中益气汤好像可以很广泛地应用，但现实的情况是，善用补中益气汤的医者日益更少，很多时候病人的证状明明很符合中气不足或者气虚下陷的证，但用补中益气汤的结果却是“成事不足，败事有余”，这其中主要存在三大因素。第一就是药量的问题，原方所用药量非常的轻，折合成现代用量，一剂药总剂量仅为十克左右，虽然其中的药量可以根据病人的情况进行调整，但一般不能超出原来的三倍。第二就是服用方法，是“早饭后温服”，再晚也应该在午时之前，因为整个药方是以升为主的，最好对应天地的阳升阶段。
最后也是最重要的，就是要脉证相符。在《内外伤辨惑论·辨脉》中有提到：“外感风寒，皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表，乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节，劳役过甚，皆不足之病也，必见于右手，右手主里，乃行阴二十五度”。“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势亦来搏肺。”“若不甚劳役，惟右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓时一代也。”总结起来就是：右脉大于左脉，右寸气口脉大于人迎脉，或脾脉独大且见数脉时可“数中显缓”甚至有时会见到代脉。此外，李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。在这里我再加一条：舌苔黄而火气大者不可用。
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