四逆散与四逆汤的鉴别
2021/4/23 11:10:02 经方临证苑
传承精华，守正创新
前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林教授师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。杨兆林老师诊疗预约电话：15514535873,(请提前两天预约)
四逆汤《伤寒论》《金匮要略》
组成：甘草(炙)二两，干姜一两半，附子一枚(生用，去皮，破八片)。
用法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
原文：
29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。
92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
323、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。
353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
372、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。
377、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。
辨霍乱病脉证并治
388、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
389、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
14、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
36、下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
四逆散 《伤寒论》
组成：甘草(炙)，枳实(破，水渍，炙干)，芍药，柴胡。
用法：上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
加减化裁：
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
318、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆汤与四逆散的区别：
四逆汤：
方中附子生用，大辛大热，走而不守，回阳救逆，尤善温肾阳，为回阳祛寒要药，为君药。干姜辛热，守而不走，温中祛寒，为臣药。二者一守一走，气味雄厚，使温阳之力更为宏大，故前人有“附子无姜不热”之说。炙甘草甘缓和中，既能缓和姜附燥烈峻猛之性，使其无伤阴之弊综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，四逆自温，故名“四逆汤”。
辩证要点：四肢厥冷，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，脉沉微细为辨证要点。
临床应用：现代运用本方常用于治疗心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多，或某些急证见大汗出而休克属阳衰阴盛者；本方加味可用于顽固性风湿性关节炎。
四逆散：
方中柴胡条达肝气解肝郁，透热外出解郁热，为君药。芍药养血敛阴，柔肝缓急，为臣药。芍药与柴胡相配，散收同用，既补肝体，又利肝用，使柴胡升散而无伤阴血之弊。枳实行气消痞，理气开郁，为佐药，与柴胡相伍，一升一降，肝脾并调，加强疏畅气机，升清降浊之功。与芍药合用，又可调理气血。甘草调和诸药，为使药。与芍药同用，又缓急止痛。全方四药肝脾并调，为疏肝理脾的基础方，后世常以本方加减治疗肝郁气滞与肝脾不和诸证。
临床应用：主治阳郁厥逆证手足不温，或腹痛，或泻利下重，脉弦。还可以用于肝脾气郁证胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
由此可见四逆汤为阴寒内盛，肾阳衰微所致的少阴寒厥证。四逆散为肝气不疏，阳气内郁所致的热厥证。
师父杨兆林主任简介
杨兆林 52岁，主任中医师，医圣仲景故里，河南伤寒名家，著名经方实战家，原中医院中医科主任。
现任世中联慢病管理中央委员会第一届理事
世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”
世中联儒医文化研究会常务理事
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
辽宁上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问
《基层名医》杂志学术顾问
河南医易同源中医药研究院院长
河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长
创办【经方临证苑】【杨兆林经方】等微信公众号，致力于经方传播与普及。
在工作中，读经典，做临床，重视对中医经典研究，钻研《伤寒论》《金匮要略》，在经方授课过程中，创立了“四维三要素”师承授课方式，常把《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》融为一体，前后贯穿进行讲解。善用经方，数剂便达到理想效果。
发表《金匮要略脉论》等30余篇论文，其中《中西医结合成功抢救心肌梗死猝死一例》获“中国中西医结合急救年会”优秀论文一等奖。编著近30万字《经方学科》，此书是对经方在各科运用的全面系统总结，为普及经方中医做出重大贡献。编著20多万字《临证实战解经方》一书，抓主证，重实战，巧临证，也是一本难得的经方巨著。
自2018年开办师承班以来，运用师带徒方式传授经方，现弟子遍及全国，大部分成为地方经方中医骨干。国医大师张磊题字“发扬中医，传承经方”给予高度评价!
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