湖畔经方书院||《素问》中关于脏腑的“藏”与“泻”的临床意义
2022/4/21 11:28:21 经方临证苑
《素问·五藏别论》说：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”这是对五脏六腑功能的集中概括，但对脏腑的“藏”与“泻”、“满”与“实”，以及脏腑藏、泻的临床意义，值得深入研讨。
01 关于脏腑的“藏”与“泻”
藏，即贮藏之意。五脏主藏，藏的是精气，如《灵枢·本神》篇说“肝藏血”、“心藏脉”、“肺藏气”、“肾藏精”、“脾藏营”。五脏所藏之精气来自先天之肾精和后天水谷之精气；五脏所藏之精气是维持脏腑生理功能的重要物质基础，又是情志活动的基本物质。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。”
马莳注：“人有肝心脾肺肾之五脏，以化五脏之气，而喜怒忧悲恐之五志从兹而生焉。”但是，五脏所藏之精气并非一点也不泻，只不过是不直接向体外排泄而已。
如《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五藏六府之精气而藏之，故五藏盛乃能泻。”
这里的“泻”有二解：
一指五脏之精气输泻于肾而藏之，如王冰注：“五藏六府精气淫溢而渗灌于肾，肾藏乃受而藏之”；一指五脏盛则肾乃能泻精，如张介宾注：“五藏六府之精，皆藏于肾……故五藏盛则肾乃能泻。”
但无论从哪一种理解，均说明脏所藏之精均有输泻作用。其他如脾气散精，肺气的宣发敷布水谷精气，心主运行血脉，肝之余气溢于胆，等等，均提示五脏藏中寓泻。泻，即转输、传送、排泄之意。
六腑主泻，主传化，但六腑所泻的并非全是糟粕，它包括传化过程中的清浊相混的食物。如胃中内容是未消化或正在消化的食物，大、小肠中的是清浊未分的消化物，胆中主要是胆汁(精汁)，可以帮助消化等。六腑固然以“泻”为主，但泻中也寓有藏，如“五味入口，藏于胃，以养五藏气”。说明六腑亦并非只泻不藏，只不过六腑中任何东西均不可“久藏”。因此，这里所说的五脏“不泻”，只是针对五脏不能输泻水谷糟粕而言；六腑的“不藏”，只是针对水谷饮食不能久留体内而言。
02 “满而不能实”和“实而不能满”
对于“满”和“实”大致有四种解释：
一、满，指精气；实，指水谷。
如唐·五冰注：“精气为满，水谷为实，但藏精气，故满而不能实。”明·张介宾也说：“精气质清，藏而不泻，故但有充满而无积实。”
二、满，指精气的神妙作用。
如隋·杨上善注：“精气遍于藏中不离，故不泻而满，虽满常虚，故不实。”
三、满，虽指精气，但认为精气最为宝贵，只有不足，没有实可言。
如清·姚止庵注：“精气至贵而难实。”
四、五脏，“满而不能实”中的“满”和“实”都是指精气；六腑“实而不能满”中的“实”和“满”都是指水谷。笔者认为，第四种解释比较合理。
精气为五脏所藏，宜充满，但不宜壅实。在生理情况下，五脏所藏的精气通过经脉灌注到全身骨骼关节、肌肤络脉以及诸窍，以供给这些组织器官以营养物质，保证其正常的生理活动。如《灵枢·脉度》说：“肺和则鼻能知香臭矣”，“心和则舌能知五味矣”，“肝和则目能辨五色矣”，“脾和则口能知五谷矣”，“肾和则耳能闻五音矣。”
这就是说五脏所藏之精气既要充满，又要保持运行流畅。如果精气壅实不行，或发生偏盛偏衰，就会出现病理现象。如《素问·调经论》所说的“有者为实，无者为虚”，就是指人体本身的气血阴阳偏盛偏衰所引起的虚实证候。另如肝气郁结、肺气壅滞、心血瘀阻、脾虚气滞等等，都是脏气壅实不行的病证。由此可知，五脏所藏的精气宜充满，但不可壅实不行，这里“满”是生理，“实”是病理。
六腑的主要功能是“传化物而不藏”，“其气象天，故泻而不藏”。六腑接受水谷及“五脏浊气”之后，经过加工把其中精华转输到五脏，将糟粕废料传送排出体外，其作用像天一样健运不息。“实而不能满”，实是指水谷和糟粕等有形实物充实于六腑。这里的“实”也是相对而言的，如本篇下文即描述了水谷入口以后，“胃实而肠虚”，“肠实而胃虚”的消化运行过程。这种充实是暂时的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，消化道不能同时充满，需要按时排空；如果留滞不化则“满”，满则属于腑气不行的病理现象。临床可见食积、便秘、癃闭等病证。所以后世有六腑“以通为用”、“以降为顺”的说法。据此，“实而不能满”是指水谷和糟粕在六腑暂时充实，但不能满。这里的“实”是生理，“满”是病理。
03 脏腑藏泻的临床意义
一、六腑以通为顺，腑病多实证宜通：
六腑的生理功能是“传化物而不藏”，保持六腑通畅是维持其正常传化功能的重要准则，不通是六腑的主要病理特征。如胃不通则食积、胃痛，大小肠不通则便秘、腹痛，膀胱不通则癃闭，胆不通则胆汁都滞发为黄疸、胁痛，三焦不通则六气不行、水气潴留发为肿胀等，这些都属实证。故凡治六腑病以通降去实为大法，如食积则消食导滞，便秘则通便，癃闭则利小便，黄疸则利胆退黄，水肿则通利三焦以利水等。
现代临床上运用通里攻下法对急腹症的治疗取得显著疗效，如胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、胆道蛔虫症、泌尿系结石等，使用通里攻下法具有通导大便，荡涤实热，驱虫攻积，攻逐水饮，通利胆道等功效。
二、脏病多虚证，治宜补中寓通：
五脏喜满，但不能壅实，故五脏的病理不外乎精气亏虚和脏气壅滞两端，前者为虚，后者为实。从临床实际情况看，脏病多虚证，虚则补之，宜用补法。但用补虚法时不可纯补、峻补、壅补，应该补中寓通，静中寓动，或消补兼施，动静相济，方不致偏颇。例如，补脾时不忘伍以甦胃消导之品，养心时当伴以和血活血之品，补肺时配以宣肃之品，补肝时佐以疏泄之品，益肾时合以冲和阴阳之品等。古方中一贯煎在养阴柔前药中佐以川楝子一味，为静中寓动，柔中寓刚，实乃补中寓通法之示范。
三、实证泻腑，虚证补脏：
脏与腑互为表里，两者在生理病理方面互相影响。病分虚实，虚者补之，实者泻之。虚证补什么？大都补五脏；实证泻奈何？常常泻六腑，这乃是脏腑补泻之规律。
即以泌尿道感染为例，中医称淋证。该病有急、慢性之分。
急性期多表现为尿频、尿急、尿痛和腰酸、腰痛，严重者伴有畏寒、发热等，中医辨证属实证，为湿热下注肾与膀胱为患。实证宜用泻法。泻什么？主要清利膀胱湿热。慢性尿路感染，因病证迁延日久，正气虚衰，无力御邪。虚证宜用补法，补什么？着重补肾，一般不称补膀胱。
再以痢疾为例，急性期见腹痛、腹泻、大便赤白相杂，伴里急后重，严重的出现发热，中医辨证属实证，宜用泻法，清利肠中湿热；慢性期主要表现为便溏、腹胀、纳呆、肢软乏力、脉细若薄的虚证，治宜用补法，健脾补气升清，一般不亦谓补肠法。
综上所述，《五藏别论》关于脏腑“藏”、“泻”的描述，不仅集中概括了五脏、六腑的生理功能特点，更重要的是对临床实践具有很大的指导价值。
作者：王庆其
杨兆林老师郑州诊疗地点之一：郑州经开区预约电话：15514535873,(请提前两天预约) 师父杨兆林主任简介
副主任中医师医圣仲景故里伤寒名家经方实践家仲景文化传播者
【湖畔经方书院】特邀院长
【湖畔经方书院】《伤寒论》《金匮要略》特邀首席讲师
河南广播电视台【中医来了】栏目特邀选评专家
河南省儒医文化研究会【经方传承工作委员会】主任委员
世界中医药学会联合会儒医文化研究会常务理事
世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会理事
世界中医药学会联合会全国国医堂馆与基层医疗联盟【明医讲习堂导师】
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
《基层名医》杂志学术顾问
杨兆林先生汲取总结近三十年仲景经方临证经验，探索出自己独特的“四维三要素”师承授课模式，以“六经辨证”为基础，以“中医病名为体系、以病带方”进行经方授课。其中“四维”是：辨病性、辨病位、辨六经、辨合病四个维度；“三要素”是：整体观、辨证论治、疗程管理；按中医的特性和规律来掌握，灵活结合运用中医其他辨证方法。
先生“读经典，做临床”，重视对中医经典研究，常把《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》融为一体，前后贯穿，系统讲解。反对只会理论不会临证实战的空谈理论家，重视临证实战。善用经方，往往数剂便达到理想效果。
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