杨兆林经方传承||山东济宁郭建：口疮五年案
2022/5/17 12:31:14 经方临证苑
传承精华，守正创新
前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林先生师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。
刘某，女，45岁，初诊日期：2022年05月01日
主诉：反复口疮五年，加重2天
现病史：患者五年前在某三甲医院风湿免疫科确诊“类风关”，给其甲氨喋呤、来氟米特后，一夜间满嘴口疮不能进食，遂停上药,改服硫酸羟氯喹(常年)，从此后口疮此起彼伏(无外阴溃疡)，但免强能够耐受。三天前稍食辣后口疮又起，遂来就诊。平素脾气急，怕冷，手足凉，反酸、易失眠，大便时干时溏，小便可。
刻下症：两天来满嘴口疮，如火烧感，疼痛不能进食，口中有异味，平素口干不口苦，夜间胃脘嘈杂，大便偏干，小便可。
查体：满嘴七八个小溃疡，上布黄色分泌物，周围红晕，舌红有芒刺，有瘀点，干燥无津苔少，满布裂纹，舌下络脉怒张，脉弦细数。
方证辨证：
1、 玉女煎：
《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说：“若肾阴本虚，胃火复盛，上实下虚，而为热渴肿痛者，玉女煎为最妙。” 具清胃热，滋肾阴之功效，主治胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。临床常用于治疗牙龈炎、糖尿病、急性口腔炎等胃热阴虚者。 临床体会到玉女煎的方证为：牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。本案中患者常年口服辛热之抗类风湿药，胃阴耗伤，水不制火，上炎成口疮，如火烧感，疼痛不能进食，口干有异味，夜间胃脘嘈杂，大便时干，舌红有芒刺，干燥无津苔少，满布裂纹，脉弦细数，符合玉女煎方证。
2、导赤散：
宋.《小儿药证直诀》心经火热证：心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。本方之妙在于，引热从小便而出，常用于口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼等属心经有热者；急性泌尿系感染属下焦湿热者，亦可加减治之。
诊断：
西 医：复发性口腔溃疡 中医：口疮
治疗：玉女煎合导赤散
生地黄60 石膏90 知母20 牛膝20 麦冬20 通草10 竹叶10 甘草10
三剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。
二诊：2022年05月04日
患者述：服一剂痛大减，已能进食，三剂后口疮痊愈。效不更方，再开7剂，每日半剂，分两次服用，以善其后。
按语：
“玉女”，有三种说法：一指古代道家称肾为“玉女”，本方可滋补肾水，故名。一指观音菩萨左有“金童”，手持净瓶，右有玉女，手持柳枝，观音用柳枝醮净瓶之水，洒于大地则清凉滋润，喻本方有滋阴降火之功。一指石膏其色白无暇，性阴寒，象征“玉女”。本方以状如“玉女”之石膏为主，既补肾水之不足，又泻胃火之有余，宛若观音大士用柳枝醮净瓶之水洒于大地一样，从而使阴虚火亢之症迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
1、玉女煎：
明·张景岳《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神如神。若大便溏泄者，乃非所宜。生石膏三、五钱 熟地三、五钱或一两 麦冬二钱 知母 牛膝各钱半 水一盅半，煎七分，温服或冷服。如火之盛极者，加栀子、地骨皮之属亦可；如多汗多渴者，加北五味十四粒；如小水不利，或火不能降者，加泽泻一钱五分，或茯苓亦可；如金水俱亏，因精损气者，加人参二、三钱尤妙。”
清·叶天士《温热论·论齿》中说：“若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血，痛者为胃火冲激也，不痛者龙火内燔也。齿焦无垢者死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。”清·张秉成《成方便读》中解释其方为：“人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。
方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肺阴，下滋肾水，能治阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然，理虽如此，而其中熟地一味，若胃火炽盛者，尤宜斟酌用之，即虚火一证，亦宜改用生地为是，在用方者神而明之，变而通之可也。”
关于玉女煎的临床使用，笔者临床认为玉女煎临床使用的技巧在于：一是：石膏应用重剂，一般剂量应大于其他药物的剂量。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君,石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故应重用石膏。二是：当用大剂量石膏时，可在方中反佐少量砂仁5-10g，砂仁，性辛温，功擅温中化湿行气，可以制石膏之寒。
本方以牙痛、齿松、牙衄、舌红苔黄而干为辦证要点。现代常用于治疗口腔炎、舌炎、牙痛、口舌糜烂、糖尿病、三叉神经痛、咯血、鼻衄、咳嗽、病毒性心肌炎等。如胃火炽盛两肾阴亏不明显时，可用生地黄易熟地黄，玄参易牛膝，或加山栀、黄莲；血溢而热感者，生地黄犀熟地黄，并加丹皮、茅根、旱蓮草；胃热盛而吐衄，重用石膏、牛膝，并如代赭石、耩汁；舌质红绛而干，或如镜面无苔者，加沙参、石斛。若大便溏泄者，不宜使用。
2、临床上治疗口疮，第1种是胃火、心火亢盛，但是肾阴不足者，常见于年轻男性或者女性，常选用玉女煎合导赤散治疗；第2种是长期脾胃功能比较差者，经常嗳气、大便溏、脘腹部胀满不舒服，多为寒热错杂中焦所形成，常用甘草泻心汤加减治疗；第3种常见于一些长期熬夜或者失眠的患者，导致人体阳气亏虚，手脚冰凉虚阳上越，潜阳封髓丹。第4种舌红，苔黄厚腻，大便干者，黄煌教授常用黄连解毒汤合大黄甘草汤，即其大黄甘草解毒汤。3、药证
石膏清胃热，地黄滋肾阴，滋阴清热，标本兼治，]实为口疮专药，石膏用量50~120克，生地30~60克(火不旺时，可生地易熟地，亦可生熟地同用)。甘草能促进溃疡创面愈合，亦是口疮要药，用量可至30~40克，因部分患者可致钠水潴留性水肿，帮应提前给病人沟通，可短期服利尿剂以预防与消除，此患者服甘草易致水肿，故未大量服用。
“玉女”，有三种说法：一指古代道家称肾为“玉女”，本方可滋补肾水，故名。一指观音菩萨左有“金童”，手持净瓶，右有玉女，手持柳枝，观音用柳枝醮净瓶之水，洒于大地则清凉滋润，喻本方有滋阴降火之功。一指石膏其色白无暇，性阴寒，象征“玉女”。本方以状如“玉女”之石膏为主，既补肾水之不足，又泻胃火之有余，宛若观音大士用柳枝醮净瓶之水洒于大地一样，从而使阴虚火亢之症迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
杨兆林师父简评：郭建，主治中医师，中医基础扎实，擅长皮肤专科。2019年师承后系统学习经方，目前对于疑难杂症解决都有独到之处。
作者简介：
郭建，男，山东济宁人，2019年师承伤寒名家、经方实践家杨兆林先生，系统学习经方，常愈多发病、常见病、疑难病。
工作地址:山东省济宁市微山县韩庄镇东官联合卫生室
联系电话：13675374068
【杨兆林仲景师承】报名：客服19139862173(电话微信同步)；18595658712(电话微信同步)【杨兆林门诊】预约：15514535873,(请提前两天预约)(电话不接) 【杨兆林网诊】预约：客服19139862173(电话微信同步)；18595658712(电话微信同步)；一般先添加微信联系。杨兆林老师郑州诊疗地点之一：郑州经开区师父杨兆林主任简介
副主任中医师医圣仲景故里伤寒名家经方实践家仲景文化传播者
【湖畔经方书院】特邀院长
【湖畔经方书院】《伤寒论》《金匮要略》特邀首席讲师
河南广播电视台【中医来了】栏目特邀选评专家
河南省儒医文化研究会【经方传承工作委员会】主任委员
世界中医药学会联合会儒医文化研究会常务理事
世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会理事
世界中医药学会联合会全国国医堂馆与基层医疗联盟【明医讲习堂导师】
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
《基层名医》杂志学术顾问
杨兆林先生汲取总结近三十年仲景经方临证经验，探索出自己独特的“四维三要素”师承授课模式，以“六经辨证”为基础，以“中医病名为体系、以病带方”进行经方授课。其中“四维”是：辨病性、辨病位、辨六经、辨合病四个维度；“三要素”是：整体观、辨证论治、疗程管理；按中医的特性和规律来掌握，灵活结合运用中医其他辨证方法。
在临床中对疑难杂症和慢性病、常见病均有很好疗效，如：胃癌、肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤疾病；中风后遗症、顽固性失眠，胸痹、头痛，眩晕等心血管疾病；胃疼、腹泻、便秘、脘腹胀满、腹痛等消化系统疾病；颈肩腰腿痛等痹症；小便异常、水肿、结石等泌尿系统；月经失调、乳房肿块、卵巢囊肿、不孕症、更年期综合症等妇科疾病；阳痿、早泄、精索曲张、不育等男科病，儿科病，以及其他疑难杂症均有很好疗效，被同行称为“ 经方圣手“。
先生编著《经方学科》,《临证实战解经方》,《问道南阳经方医案》等经方著作，是对经方在各科运用的全面系统总结；全方位展现经方临证实践运用，抓主证，重临床，巧临证，研医案；带领师承弟子多学科、多体系、普及经方和传承仲景。2022年底将出版《神农本草解伤寒》，使师承有完备教材，体系更加完善系统化。为发展和振兴中医做出重大贡献。
自2018年开办中医经方师承班以来，运用师带徒方式传授经方，现弟子遍及全国，大部分成为地方经方中医骨干。国医大师张磊题字 “发扬中医，传承经方”给予高度评价!
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