湖畔经方书院：甘温除热怎么理解？何治？
2022/7/25 9:40:40 经方临证苑
“甘温除热”
名词解释：用甘温药物治疗因虚而身发热的方法。
甘温除热法是李东垣所创立的一种甘温益气、生阳散火的治疗大法，早在《素问·至真要大论》就有“劳者温之”“损者温之”之说
金代李杲《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热……唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”李杲对于身热而烦、气高而喘、口渴、头痛、脉洪大的“内伤热中证”，认为要用补中益气、升阳举陷、甘温除热的方法治疗，从而提出了“甘温除热法”，创制了补中益气汤。
从《补中益气汤》中理解“热”的形成：
一、是脾气亏虚，正气不足，复感外邪，引起发热。
此乃脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤扶正以祛邪，是为“求本”之治。故明代赵献可《医贯·补中益气汤》说：“世人一见发热，便以外感风寒暑湿之邪，非发散，邪从何处解？又不能的见风寒暑湿对证施治，乃通用解表之剂，如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类，甚则凉膈、白虎，杂然并进，因而致毙者多矣。东垣深痛其害，创立此方(补中益气汤)，以为邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者间有之，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中、益其气而邪自退。”如若外邪较盛者，也可表里同治，治以益气解表法，可用败毒散治疗。
二、是脾虚不运，湿浊内停，郁而化热，而见发热。
李杲《脾胃论·用药宜禁论》说：“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热。”劳倦伤脾，脾气亏虚，运化失司，升降失职，清气不升，浊阴不降，水湿内停，郁而化热，变生发热。此亦脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤益气以祛湿，是为“求本”之治。如若湿邪较盛者，也可扶正祛邪兼顾，治以益气祛湿法，可用香砂六君子汤治疗。
三、是脾气亏虚，中阳不足，虚阳外越，而见发热。
近代名医蒲辅周认为气虚发热是虚阳外越所致，“烦劳则张’，实为阳虚，这个阳是指中焦脾胃之阳，亦谓之中气、中阳。虚者不内敛而外越，以致低烧”(《蒲辅周医疗经验集》)。阳气不足，阴不恋阳，虚阳浮越，而见发热。此亦脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤益气以温阳，是为“求本”之治。
何为气虚发热？
气虚发热当属中医学“内伤发热”范畴，《医学心悟·火字解》言“贼可驱而不可留，子可养而不可害”，说明了外感发热与内伤发热的区别。气虚发热由李东垣提出，其创立阴火论阐释气虚发热的本质。李东垣认为，人体中有阳火，亦有阴火与其对应，阴火与元气相互对立制约，在正常生理情况下，元气充足，环行于体内，阴火降敛，两相为安。若元气不足，阴火则亢盛为害，正所谓“火与元气不两立，一胜则一负” 。李东垣所谓“阴火”是指因饮食劳倦、情志失调等损伤元气所产生的内伤之火，而元气的充足则有赖于脾胃的充养。脾胃为后天之本，元气滋生之源，正如其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中所言，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。由此可见，脾胃内伤是阴火产生的关键，“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”。脾胃位于中焦，是气机升降的枢纽，脾胃气虚，则清气不升，浊阴不降，气机阻滞于中焦，阳气郁而不得泄，继而出现火热病证，即通常所谓的内伤热中证。因此，气虚发热主要体现在两方面，一方面是脾胃气虚造成元气不足，无以制约阴火，阴火亢盛为害；另一方面是脾胃气机升降失调，气机郁滞而生内热。
李东垣何治？
对此，李东垣提出“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，确立了温补脾胃、升阳散火的甘温除热法及代表方剂补中益气汤。李东垣提出甘温可以除大热，在《脾胃论·脾胃胜衰论》中说“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热”，又在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中云：“内伤不足之病，惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火自愈。”李东垣创制补中益气汤，方中用黄芪、人参、白术、炙甘草等补脾胃元气，升麻、柴胡助脾胃之气升发，脾胃气足，清升浊降，则虚热自除。
张仲景何治？
仲景治疗“虚劳里急”之小建中汤也是甘温除热的代表，其主治有“ 手足烦热，咽干口燥”之热象。
张景岳认为，“补中益气汤虽曰为助阳也，非发汗也，然实有不散而散之意”，提出甘温除热不仅可泛治劳倦内伤发热之证，对气虚兼外感之发热证也适宜。由此可见，“甘温除热”法对于临床治疗发热提供了另一种分析思路。
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经开杨兆林中医诊所
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副主任中医师，医圣仲景故里，伤寒名家，经方实践家，原中医院中医科主任。
【湖畔经方书院】特邀院长
【湖畔经方书院】《伤寒论》《金匮要略》特邀首席讲师
河南广播电视台【中医来了】栏目特邀选评专家
河南省儒医文化研究会【经方传承工作委员会】主任委员
世界中医药学会联合会儒医文化研究会常务理事
世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会理事
世界中医药学会联合会全国国医堂馆与基层医疗联盟【明医讲习堂导师】
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
《基层名医》杂志学术顾问
编著《经方学科》,《临证实战解经方》,《问道南阳经方医案》等经方著作，是对经方在各科运用的全面系统总结，全方位展现经方临证实践运用，抓主证，重临床，巧临证，研医案，杨兆林院长带领师承弟子多学科、多体系、普及经方和传承仲景，为发展和振兴中医做出重大贡献。发表《金匮要略脉论》等30余篇论文，其中《中西医结合成功抢救心肌梗死猝死一例》获“中国中西医结合急救年会”优秀论文一等奖。
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