胸痛心电图的鉴别诊断
2017/2/13 健康养生
胸痛急诊主要包括急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层，本文针对这三种疾病的心电图(ECG)表现做了讲解。
讲者：夏菲
编辑：L小编
来源：医学界心血管频道
一、ACS心电图特征
ST段抬高型MI的ECG演变规律
最初几分钟T波高尖；
1h以内出现8-10h内 形成坏死期Q波；
T波 在72h内浅倒置；
ST段在随后的12h内保持稳定，但在其后的72h内伴或不伴有ST段抬高的演变。
超急性期T波
AMI的EGG演变中，T波形态或幅度改变可能是冠脉阻塞的最先征象(如下图)：
可见：
A图中T波较QS波群更高大明显；
B图是胸前V3导联，在ST段压低后，它的ST段呈直行上抬，T波巨大；
C图是V4导联，QS略窄，但突显T波的宽大比QS更明显；
D图是V2导联，是超急性期的高尖T波，此时需查血钾加以鉴别。
病 例 一
下图红色圈内，胸前导联似乎T波略尖，不明显，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段略有下移，T波倒置。
患者心电图
既往心电图
而未发生胸痛前患者既往心电图中，Ⅰ、aVL导联是倒置的T波，发生胸痛时直立；下壁导联正常时低平的 ，胸痛时倒置。
胸前导联既往T波略低平，胸痛发生时却直立，为什么？
结合病史：患者71岁男性，反复胸闷胸痛，反复缺血诱发恶性心律失常。
冠脉造影：LAD近中段90%，D1 90%，D2 60%，D3 70%，LCX OM2次全闭。RCX细小，开口75%，近端70%。
这个病例中T波的改变叫做T波伪改善，如果不对比，很难发现。对比既往后发现T波整个抬高，ST段也抬高，特别在肢体Ⅰ导联，看似正常，实则倒置，由于患者缺血，在倒置的基础上直立抵消掉倒置向量，在原有基础上略直立，类似于正常的直立，所以叫伪改善。
ST段抬高
虽然超急性T波是急性心肌梗死(AMI)的最先征象，但持续时间太短，常难以录到，随缺血时间延长，ST段的凹面-拱形突起，所以一定要结合前后的ECG和临床表现来解释ST段的偏移和T波的改变。
95%的下壁和40%的前壁MI患者其ST段抬高可字2周内恢复。如果持续抬高，死亡率明显增加，如果两周仍未恢复，提示室壁瘤形成。
如上图：
A图ST段从正常形态，变为直线上抬，逐渐变成拱形抬高，是急性心肌缺血；
B图存在左室肥厚，ST段从直立变成拱形抬高，提示在原有基础上又发生心肌缺血；
C图QS略宽，左束支图形，ST段也是动态抬高，从上斜形变成拱形；
所有心梗都有前后变化过程，更直观，更了解患者病情。
病 例 二
发作前
发作后
患者发作前和发作后心电图对比，变化特征非常明显。
病 例 三
患者为49岁男性，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全入院，ECG示异常Q波及ST段压低；心电图V1、V2是异常Q波，伴V2-V6的ST段压低，这幅图主要告诉大家心电图上梗死、损伤、缺血可以出现在一幅图中，并不矛盾。
病 例 四
上图，Ⅱ、Ⅲ、avF导联 均存在Q波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联是下壁导联，这是下壁心肌梗死心电图。
二、主动脉夹层
心电图特征
累及冠脉开口，会有ACS类似的ECG改变；
不能仅凭心电图做诊断主要还是需要症状，CT加以鉴别。
三、肺栓塞
主诉呼吸急促和不同程度的胸痛，没有特异性ECG表现，心电图主要目的对疑诊肺栓塞的患者排除性诊断。
心电图特点
缺氧发作导致代偿性心动过速；
右心负荷过重的心电图表现：肺性P波，电轴右片，S1Q3T3，RBBB
ST段，T波改变(胸前导联1-4倒置)。
肺栓塞合并进行性右束支阻滞提示有严重的肺血管闭塞，可引起急性肺心病及难治性休克，如下图：
肺栓塞典型的心电图表现，2%-25%的患者最终诊断依靠这种心电图表现，既不敏感也非特异，可见S1Q3T3。
病 例 五
急性心电图
上图是患者急性心电图，可见明显的窦性心律过速电轴右偏，有S1Q3T3。
肺栓塞1
随后又记录到，虽然心律略慢一点，但是记录到患者胸前导联T波很明显倒置。
肺栓塞2
病人做了相应处理后，心律明显减慢，S1Q3T3消失，T波慢慢变为直立，动态变化过程更有意义。
夏老师强调，肺栓塞在心电图上主要是排除ACS后，结合它的症状考虑肺栓塞，肺栓塞还有很多检查方法更明确，如：X片、超声心电图(有效快速)、D-二聚体(肌钙蛋白)检查、CT肺动脉造影(确诊的一线方法)。
小结
急性胸痛时排除ACS后，ECG有助于诊断肺栓塞，为右心负荷过重的表现体现于心电图上；
ECG是动态演变的过程，一定要前后比对观察细微改变，有助于诊断。
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