在种族、阶级和健康不公平中的法律之手——健康的人文及社会决定因素（下）
2016/6/20 22:54:06 健康人文

     作者：Daniel Goldberg 翻译：邢晓敏

     本文节选自Health Humanities Reader 第Ⅶ部分Race and Class第26章

     种族、阶级和健康不公平

     种族和阶级，单独地或共同地，对健康和人口中健康的分布起着巨大的作用。在美国，种族的健康不公平存在于大量的指征之中，包括婴儿死亡率、心脏病和癌症(Gee and Ford 2011)。正如Gilbert Gee 和Chandra Ford所指出的，“少数种族的健康不公平是显著的、持久稳固的和普遍的”(2011, 115)。尽管从不缺少关于种族-健康关系的文章，但是，20世纪早期有关此主题的许多研究犯了上文所述的过错，他们假定种族与健康之间有本质的联系。更多可靠的研究把种族归为社会范畴，并且试图对这样的社会经济状况(边缘化的种族群体不公平地暴露于此)做出解释。社会流行病学家最近致力于种族歧视-健康关系的研究，指出，污名化本身就是健康的一个重要决定因素，“那些自我报告暴露于种族歧视的人们，有更高的患有心理和身体疾病的风险”(Gee and Ford 2011, 116; Krieger 2003)。尽管已经几乎控制了每一个能想到的混杂变量，但是，重要的证据显示，持续地暴露于种族歧视的人们比不暴露的人们更易患疾病，更易死亡(Krieger 2003; Krieger and Sidney 1996)。

     正如Nancy Krieger和 George Davey Smith所解释的那样，人类是具体化的生物，随着时间的流逝，社会不利形势嵌入了我们的身体，对健康产生了巨大的影响。种族主义污名化和歧视造成的每天的社会心理负担，只是那些不利形势中的一种，尽管，有力的证据显示，它可能是非常有力的决定因素。

     种族歧视对健康的效应范围仍然是一个相对开放的问题，但是，阶级对健康的效应范围就不是这样了。社会地位是影响人群健康的重要决定因素之一。对于这一点，几乎没有比Whitehall的研究更好的例证了，这是有巨大影响力的、非常重要的一系列关于英国公务员健康状况的纵向研究。基于丰富的、高质量的数据群，Michael Marmot爵士和同事找到了非常惊人的重要发现(Marmot 2003)。基于这里的讨论，最相关最重要的事实是，所有的受试者都通过国家医疗保健制度而获取了医疗关怀服务，这一点意味着，受试者健康的巨大差异不能用是否获取医疗关怀服务来解释。这种差异的存在，构成了其他更高关联度的发现：Marmot和同事论证了健康和职业地位之间几乎呈线性关系，职业地位是阶级的重要标志。Whitehall的研究结果已经在全球范围内的地方的、州的、区域的、国家的和国际的层次上被大量地重复，因此证明，健康状况典型地遵循一定的社会梯度，在既定的社会中，阶级是健康分布的一个主要决定因素(Goldberg 2011)。

    

     种族和基于阶级的健康不公平之间的法律路径

     在微观层面上，法律当然可以影响基于种族的和基于阶级的健康不公平。一个明显的例子是一种禁止特定种族或阶级的成员接受和健康有关的社会服务的法律(利用种族标准来决定公共住房的资格，否定无地产群体的选举权，等等)。这种明显的公然的歧视，尽管在美国还没有完全消失，但是，已不如基于种族的和基于阶级的结构和制度的歧视，那么常见了。说到种族，Gee 和Ford用冰山的比喻来阐明个人层面的种族歧视和制度层面的种族歧视之间的区别。“冰山的顶端代表种族歧视的行动，例如横贯的火烧，容易被看到，而且可以个人调解。低于水面的冰山部分象征制度的种族歧视，它更危险，更难以消除。改变冰山一角的政策和干预，可能对改变冰山底座没有影响，导致制度的不公平原封不动地存在着，只不过不易察觉罢了(2011, 116)。

     此外，对种族和阶级的制度方面的关注，强有力地显示了在健康领域中法律之手的作用。Gee 和Ford(2011)指出，移民是一个非常重要的健康的社会决定因素，在美国，移民被美国移民法律和政策深深影响着。例如，多年来，美国移民法律在本质上将海地美国人看作不正常的下层阶级(Simon 1998)，在HIV/AIDS流行的早些年中，移民法律十有八九在针对海地人和海地美国人的强烈侮辱中起了重要作用(Galarneau 2010)。一般而言，Gee 和Ford认为，“将非白人从公民身份中排除，一直是美国移民政策的典型特征……今天的移民控制，仍然保留了许多当初在美国最排外和种族歧视最严重的时期发展起来的做法(例如，限额的使用、筛查不合需要的特征，排除那些可能成为公共负担的申请人)……移民政策是制度的种族歧视的一种形式：排外的政策带来了一种最为永久的大范围的隔离，阻止其他群体踏入美国，将境内的人员驱逐出境，限制被视为有威胁的人群的权利。”(2011, 119, 122)因此，基于移民和社会的种族隔离会对健康施加重大的影响，那些使种族不公平制度化的法律和政策，同样也决定了健康不公平。

     其他的例子也展示了，在种族与阶级的层级范围内，法律对健康的影响。看一下交通政策。在美国过去的20年中，“交通事故每年平均约4.3万起，造成每年约250万人在道路上受伤”(American Public Health Association 2008, 3)。换一个角度看这些数字，在美国每年大约死亡人数的统计中，1.8万人死于HIV/AIDS，2.3万人死于糖尿病。毫无争议的是，交通法规和政策有把这些统计数字改善或变糟的强大力量：2003年的meta分析显示，反对酒后驾车的法律是提升健康的最有效的交通干预方式之一(Morrison et al.)。提高公共交通可得性的立法对健康也有有益的影响(American Public Health Association 2008)。此外，交通政策在种族(Ross and Leigh 2000)和阶级的层级范围之中，调节着健康公平。谈到阶级，2008年，美国公共健康协会的一份报告指出，许多社会经济地位较低的家庭“被迫居住在城市中心之外，在这里，有更多的经济适用房(负担得起的住房)，公共交通的可得性受限。这些家庭在交通上的花费，高于健康关怀、教育和食物。美国最贫困的五分之一家庭，年收入不足13，060美元，他们要将收入的42%花在购买和使用车辆上。年收入在2万到5万美元的家庭，在交通上要花费30%”(American Public Health Association 2008, 5)。诸如有关公共交通可得性、道路状况和交通安全的法律和政策，有巨大的减缓或恶化上述趋势的能力，这表现了法律是如何在种族和阶级的范围内调节健康不公平的。

     这篇文章已经提到，种族歧视是一个强有力的健康的社会决定因素。种族歧视在根本上和侮辱和歧视相关，对人群健康及其分布有重要的影响(Burris 2002; Link and Phelan 2006)。关于这点的一个最明显的例子是HIV/AIDS的污名化，这不仅造成了毁灭性的心理伤害，恶化了疾病的结果，而且，历来污名化已经不均衡地指向了那些边缘化的社会群体，例如，静脉注射毒品的人，非洲或加勒比海的移民和男性同性恋者(Burris 2002)。可靠的证据显示，关于HIV/AIDS的美国法律和政策的变化，显著地改善了迄今为止针对边缘社会群体的毁灭性的污名化程度(Herek et al. 2002)。这些改变的例子包括关于隐私、残障和反歧视法律和政策的制定(Brimlow et al. 2003)。因为疾病污名化程度的降低，改善了疾病的心理社会影响和疾病本身的临床结果，所以，这些公共政策的改变具有伦理道德的重要性。

     尽管由于时空的限制，我们无法接触到更多的例子，但是，上面的例子说明了，沿着种族与阶级的线索，法律在大量的领域调节着健康及其分布，从移民、交通到住房、环境。因此，法律是改善或强化种族、阶级和健康之间关系的强有力的工具。

    

     结论

     文艺复兴的人文主义者为现代人文学奠定了基础。像修辞一样，法律不是一种内在价值的制度，反而，法律拥有重要的工具性价值，这样的可能性，并没有使人文主义者感到困扰。Nauert指出，对于人文主义者，“终极目标不是真理的知识……人类生活的目的是，在日常生活中，做出合理的道德决定”(Nauert 2006, 15)。因此，人文主义者对这个问题非常感兴趣，我们想成为什么样的人？但是，对于他们来说，道德哲学的研究“不是基本的需要理解的大量知识，而是一套价值观，这种价值观需要内化，并应用于日常生活的道德决策之中”(Nauert 2006, 201)。

     修辞和法律对人文主义者之所以如此重要，是因为它们是鼓励日常生活中美德实践的重要工具。不同的利益相关者对不同的修辞有不同的反应，修辞本身是古典雄辩术的一个元素。为了适应观众而调整对话，是礼仪(decorum，尤指新古典主义者所提倡的，文体和主题的和谐得体)所涵盖的内容，这种礼仪，比方说，在人文主义宽容的伊拉斯谟模式中，是有帮助的(Remer 1996)。在这种模式中，有关于在公共健康政策中，健康人文的潜在作用的最原始的论述。如果健康政策需要实践的参与，或者，如果文艺复兴时期人文主义者的模式，鼓励美德的参与，那么，我们有理由去相信，这种模式在权衡社会正义(关于种族、阶级、健康和政策)的问题方面，可能会有特别的深刻见解。律师兼审判官的蒙田(Michel de Montaigne，1533-1592，法国文艺复兴后期，十六世纪人文主义思想家)，极其关心正义问题，但是，他怀疑在保护美德中，正规法典的价值。在“《论虚空》(Of Vanity，《蒙田随笔全集》第九章)”中，他评论到“我对自己的审判比那些法官更尖锐、更强硬，那些法官仅仅出于共同的约束力而尊重我；我对自己良心的把握更坚定，更严格”(Montaigne[1588]2003, 897)。许多学者认为这种观点抛弃了正义的重要性，但是，Andre Tournon提出了一个貌似合理的可供选择的观点：“事实上，这句话的关键在于，留下一定的可以实践正义的美德的自由空间，在这个自由空间里，纯粹的对法律的遵守成为没有价值的替代品”(Tournon 2005, 111)。

     最终，法律被看作是对人性的严酷的考验，作为在美德实践的培育中的一种重要工具，法律用来分析种族、阶级和健康，再合适不过了。有说服力的证据表明，种族和阶级是健康的重要社会决定因素。种族群体和少数民族的成员及社会地位较低的群体，更易遭受危险因素和社会不利条件的聚集状况，这种不利状况导致了物质匮乏，日益增加的疾病痛苦和负担，早产儿死亡。尽管法律不是种族和基于阶级的健康不平等的根本原因，但是，法律是种族、阶级、疾病和健康经历的重要决定因素。

    

    

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