滑脱的管路为护理质量改进提了个醒
2015/7/29 健康报
“我国临床对已发生的护理不良事件主动上报意识薄弱，持续改进观念淡化。”近日在京召开的第三届中英国际护理管理学术会议上，与会专家认为，医疗机构应提升对护理不良事件的管理意识，通过护理不良事件的上报、分析及持续改进，构建更加完备的护理安全管理系统。
管路滑脱会让病人多受罪
早晨7时多，记者来到北京市一家大型综合医院的外科病房。一名胃病患者正在等待手术。上手术台前，护士需要先帮他留置胃管。
胃管经润滑后从患者的鼻腔缓缓进入。记者看到，由于患者曾患鼻炎，对刺激比较敏感，胃管带来的不适感让他难受得眼泪直流。胃管进到会厌部时，护士鼓励做吞咽动作，患者虽努力配合，但仍没起到明显作用，并止不住地干呕。为减少病人的不适感，护士一边安慰病人，一边尽量迅速地进行操作。几分钟后，胃管终于放置完成。
“术前留置胃管是为了吸出胃内容物，减少胃肠胀气，减轻腹胀，同时避免影响手术视野。但胃管无法内部固定，只能靠外部胶布固定。病人术后无意识地躁动、体位变化、不能耐受等，都容易导致胃管滑脱；面部出汗、出油等，会导致固定胶布的松脱。”护士告诉记者，如果出现管路滑脱，病人就有可能还要多经历一次痛苦；如果管路脱落发现不及时或处理不当，也可能会发生更加严重的后果。
北京市医院管理局医疗护理处骆金铠介绍，2014年，北京市医院管理局对其管辖的22家三级甲等医院上报的不良事件进行了统计，结果显示，在上报的所有不良事件中，管路滑脱例数最多，其次为压疮。根据统计，胃管和深静脉置管是发生管路滑脱频次较高的管路。管路滑脱主要发生在大夜班时段，内科发生率高于外科。医院ICU管路滑脱发生率为14%，是最容易发生管路滑脱的科室。特级和一级护理患者是发生管路滑脱最集中的人群。
护士为何不愿报告不良事件
据介绍，早在1999年，美国国立科学院医学研究中心就向全球发布了一份调查报告。报告显示，在美国，每年有4.4万人~9.8万人因医疗不良事件造成可预防性死亡，居当年十大死因第八位。此后，欧盟安全委员会的一项调查也发现，每年8%~12%的住院患者会由于院方原因受到伤害，其中就包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误等。
“我国至今没有全国范围医疗护理不良事件的宏观数据。”骆金铠说，2013年，北京市医院管理局管辖的22家三级甲等医院的上报情况显示，护理不良事件发生率仅为0.065%。“这一数据应该不是真实情况的反映。”
一家大型医院的护理管理者说，护理不良事件上报和整改的目的，是为了分享经验、分析改进，是成本最小的系统改进方法与途径。但因为害怕受罚和导致纠纷，护理人员并不愿意上报不良事件，因此，医院应该出台措施鼓励不良事件报告。
事件发生后不能“得过且过”
骆金铠说，2014年，北京市医院管理局决定在其管辖的22家三级甲等医院中，将护理不良事件上报率与整改情况纳入年度绩效考核。同时，建立北京市护理安全(不良)事件信息管理平台，要求医疗机构对不良事件进行网络直报和数据分析，同年，还联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导检查。
在绩效督查中，有一组数字值得关注：在这些医院中，患者在住院期间只发生一次管路滑脱的有376人，还有30人是在同一住院周期内发生2次管路滑脱，甚至还有3名患者发生4次管路滑脱。在同一住院周期内多次发生管路滑脱，是患者病情复杂所致，还是因为医院出现问题后没有进行有效、持续改进？
“检查中发现，医院在不良事件的整改中存在共性问题，即制定的整改措施针对性、时效性差，效果评价指标相对空泛，或根本就没有评价。”骆金铠说，检查中发现，某家医院在同一护理单元1个月内先后发生5次尿管意外拔管，然而5起事件的整改措施几乎完全一样。
那么，什么样的整改措施才是有针对性、有效的呢？骆金铠说，检查中，有一个案例的处置很具借鉴意义。当事住院患儿患先天性无肛直肠瘘，护士在早间巡视病房时，发现患儿尿管脱出，及时通知医生，给予重置尿管，患儿病情稳定。
事件发生后，患儿的主管护士和护士长并未“得过且过”，而是从设备、患儿、护士自身和工作流程等方面认真分析了此次尿管滑脱的原因，并提出处理措施，包括加强护理人员培训，增强观察意识；提出对无肛、尿道直肠畸形术后患儿，在其伤口部位水肿消退期，更要密切观察；同时取5根新尿管进行气囊漏气试验，并联系库房和厂家进行产品质量检测；科室还决定对尿管留置时间长的患儿加强巡视，嘱咐护士与医生注意选择合适型号的尿管。此次事件之后，该病房再未发生过尿管滑脱事件。
“对于高风险患者，我们还提倡及时分析系统和流程中可能存在的缺陷，制订计划与措施，强调前瞻性防范。”骆金铠说。
文/健康报记者 孙 梦
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