卫生与法 | 患者主张的治疗方案，该不该听？
2015/7/30 健康报

     典型案例患者前往某医院就诊，患者自诉查阅了大量文献认为某药品最适合治疗所患疾病，要求医生为其开具指定的药品。接诊医生认为，该药品的适应证虽包含患者所患疾病，但不良反应发生率较高，在临床中已逐步被淘汰，不建议患者使用。可患者坚持要使用该药品。医生考虑后，认为患者有知情同意权，应听从患者的选择，便为其开具了该药品。结果第二天，患者由于使用该药品出现了不良反应。患者投诉至医院，认为是医生的过失导致自己的健康受到损害，医院应予以赔偿。

     法理分析

     此类问题在临床中较为常见，尤其是在门急诊一线。如今的医患关系已经由过去的父权式医疗、主动被动式医疗、建议服从式医疗发展为共同参与式医疗。然而，有些患者通过口口相传、读书、看电视、上网搜索等方式，自认为学到了大量正确的医学知识，要求医务人员按照其意见开具处方。当医生明知道患者提出的方案不是最优方案，究竟是尊重患者的选择，还是坚持自己的意见呢？结合上述案例，应从以下几点分析。

     谁具有处方权或医学处置权

     《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；第二十一条规定，医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

     《处方管理办法》第八条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权；第十四条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

     显然，只有执业医师才具有行医权和处方权。医师在进行医学处置时，应谨记要以患者病情以及诊疗行为本身作为衡量基础，针对诊疗规范、药品说明书适应证、药理、不良反应等进行全面考虑，对于不符合以上标准的，必须予以拒绝。因此，无论患者的要求如何，任何医疗处置均是医疗机构及其医务人员的诊疗活动，代表着医务人员根据患者病情综合评估后所采取的诊疗方案，均是以医疗机构及其医务人员为行为主体与责任主体，而不是患方。

     患方的知情同意权包括什么内容

     患者的知情同意权，仅限于接受或拒绝医务人员所提出的治疗方案，或者在备选方案中进行选择，并不包括制订治疗方案。知情同意的原因是在于诊疗活动可能对患者身体权造成损害。因此，当进行风险性较大的诊疗活动时，应让患者签署知情同意书，如手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗等。而对于风险性相对较小的操作，如静脉采血、肌肉注射等，则仅需获得口头知情同意。

     上述案例中，医生明知道患者所要求开具的药品不良反应发生率较高，与自己推荐的诊疗方案相比具有较大的风险性，则不应顺从患者的意愿，应让患者在医生制订的备选诊疗方案中进行选择。

     如何判断医疗机构及其医务人员是否充分履行了告知义务

     患者知情的条件是医务人员的充分说明。只有患者充分理解知情同意的内容，才有条件对治疗方案进行谨慎的选择。但在实践中，对于告知说明是否充分并没有统一标准。有时即使医生努力采用多种方式辅助患者理解，依然无法保证所有患者均能充分理解。但在医疗损害责任鉴定中，由于告知不充分，侵犯患者知情同意权，最终判定医院存在过失的案例不胜枚举。

     在实践工作中，只有手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等才需要书面知情同意，其他情况下往往是通过口头知情同意或公示知情同意的形式进行。而口头知情同意在证据留存和举证上对医方较为不利，本案就属于此类情况。如果患者事后否认，医方并无依据证明是患者要求使用此类药物。或者即使患者承认，但认为医务人员未向其充分说明该药品的风险性，才造成了患者的坚持，医疗机构仍然会非常被动。(作者单位：北京市第二医院医务科)

    

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