【本周推荐】控费控费！五部门联合给医院上紧箍咒（内附权威解读）
2015/11/8 健康报
来源：健康报微信传播矩阵-健康报大众健康杂志(dazhongjiankangzazhi)
继国家卫生计生委去年6月下令紧急叫停公立医院规模过快扩张之后，今天，五部委再次联合发文，提出严控公立医院费用不合理增长。
纵观国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局五部门联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，小新君发现，对公立医院控费来说，2017年是个关键年份。有两个今年在国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出的指标被再次强调，尤其应该高度重视：力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下；力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。
《意见》都有哪些重点和亮点值得关注？小新君这就为您一一奉上。
重视健康促进和健康管理在《意见》给出的8条医疗费用控制措施中，小新君认为亮点在第八条措施提出“要实施全民健康促进和健康管理。加强慢性疾病的预防控制工作，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，实施全民健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。”在打造“健康中国”的大背景下，把健康促进和健康管理单独作为一条控费措施提出，用意明显。直指医务人员诊疗行为医疗费用上涨固然有其合理的因素，但由于不规范诊疗行为导致的过度用药、过度治疗，可是《意见》重点关注的对象。小新君梳理发现，《意见》在规范医务人员诊疗行为方面做出了的要求主要体现在制度建设、规范建立、薪酬改革和严禁创收等方面。 针对处方管理，《意见》提出，推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。 针对辅助用药管理，《意见》提出，建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。 《意见》还明确提出，严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。强化医疗机构内控和规模控制《意见》提出，加强预算约束，强化公立医院成本核算，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出。合理把控公立医院床位规模，严禁擅自增设床位。严格实施大型医用设备配置规划，加强使用评价和监督管理。严禁公立医院举债建设，严格控制建设标准。
降药价转机制是必选项 《意见》提出，实行药品分类采购。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购。对部分专利药品、独家生产药品，建立价格谈判机制。实施高值医用耗材阳光采购，鼓励采购国产高值医用耗材。 《意见》要求建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格。切实落实政府对公立医疗机构各项投入政策，保证医保基金按规定及时足额结算。医保支付方式改革不能再拖《意见》提出，逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。完善并落实医保经办机构与医疗机构的谈判机制。逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。对高额药品和耗材进入医保目录库进行严格的经济学评价及审查。到2015年底，城市公立医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个。控费不力 考核问责不含糊围绕加强医疗费用监测、加强医疗费用排序和公开、严格实施考核问责，《意见》提出建立医疗费用控制考核问责机制。 《意见》提出，各级卫生计生行政部门和中医药管理部门要以区域和机构医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，以意见明确的主要监测指标为基础，建立医疗费用监测体系。各地要综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各级各类医疗机构功能定位及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学测算，合理确定各级各类公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。各地医疗费用监测体系要以信息化为基础，建立本地区信息化监管平台，确保信息真实、准确、全面。 《意见》提出，各级卫生计生行政部门和中医药管理部门根据费用指标监测情况，按地区、按医疗机构进行排序，每年定期按规定公示排序结果，加强信息公开和社会监督。国家卫生计生委定期公布主要监测指标各省(区、市)排序情况。国家卫生计生委预算管理公立医院和国家中医药局直属管公立中医医院按照属地化原则，纳入当地医疗费用控制监测和公开范围。公立医疗机构要落实医疗服务价格、药品价格和费用公示制度。 《意见》提出，将控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学(专)科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩。对于控费目标排名靠前的医院予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，各级卫生计生行政部门会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助。将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格。 将医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重，对未按照目标完成费用控制要求的院长，追究其相应的管理责任。公立医疗机构要将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。
权威解读
《意见》出台，参与起草的专家有何话说？小新君联系到了深度参与《意见》制定的国家卫生计生委卫生发展研究中心李卫平研究员、张毓辉副研究员，以及该中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹，请他们对文件进行了权威解读。
“别光盯着调结构
更要注重控总量”
张毓辉介绍说，我国医药费用中医院费用是主体。2012年，各类医院费用占医药费用的比重为64.7%，其中城市医院费用几乎占到医药费用的一半，达到47.43%，县医院占比为17.09%。要解决人民群众“看病贵”问题，如不有效控制医院费用的过快增长，难以取得实效。
张毓辉告诉小新君，我国医药费用一个比较突出的问题是药品费用占比过高。1995年，我国药品费用占医药费用的比重达到58.72%，此后尽管行政部门采取控制药占比等多种措施控制药品费用增长，但到2011年，药品费用占医药费用的比重仍高达48.98%。我国药品费用占比远高于有结果的OECD国家——OECD国家药品费用占医药费用比重的平均水平是22.14%，不到中国水平的一半。测算还表明，我国住院服务增长速度较快，平均增速超过15%。
张毓辉说，上世纪80~90年代，当OECD国家卫生总费用占GDP比例达到8%左右时，“控制医药费用”开始成为其医改的主要目标之一。当时很多研究指出，如果这些国家不能继续保持经济的稳定增长，必将难以为继。总体来看，未来一段时期我国医药费用增长仍面临较强的驱动力。我国可借鉴OECD国家的发展历程，将8%作为未来医药费用增长的警戒值。
黄二丹对小新君说，控制医药费用不能光盯着结构调整，更要注重总量控制，控总量是调结构的前提。如果仅仅关注药费占比的下降，在补偿机制不健全的情况下，医院检查化验费用就可能会升高，出现跷跷板效应。换句话说，如果只关注收入结构的调整，医疗机构就会在增量上做文章。为此，《意见》不仅要求各地实现确定的区域医疗费用控制目标，还提出监测比较医疗机构门诊病人次均医药费用增幅和住院病人人均医药费用增幅。
“公开相关指标是
措施落地的关键”
为了让各项控费措施能够真正落地，《意见》给出了21项公立医院医疗费用控制主要监测指标。对于每项指标，《意见》并没有给出明确的数值要求，而是分别附有“逐步降低”、“逐步提高”的趋势性规定，并要求公开信息以供“监测比较”。对此，李卫平表示，由于对不同地区和不同级别的医疗机构不能一概而论，所以监测指标不能在数值上做“一刀切”的要求，否则就等同于逼着底下“造假”。进一步细化指标值的权力，可以考虑下放给各省。
黄二丹认为，让医药费用回归合理水平的关键在于让相关费用指标公开透明，做到可监测、可比较。他表示，医疗领域最大的问题是信息不对称，医疗费用和医疗价格之间的关系不密切。比如一项手术的价格可能很低，但患者从入院到出院的花费却可能很高。治好一种疾病，究竟花费多少钱是合理的，没有一个确切的标准。所以，《意见》要求公开典型单病种例均费用，要求公开患者的自付费用比例。对于费用高于地区平均线的医疗机构，行政部门要进行问责，医疗机构要拿出解释，患者仍可以“用脚投票”。
可操作的监测指标从哪里来？李卫平说，专家组进行了大量的实地调研，对北京、上海、浙江、江苏等地的控费经验进行了深入了解，最终选取了一些关键性控费指标。比如《意见》要求监测手术类型构成比，正是为了避免大医院通过过多收治小病拉低次均费用和平均住院日，却严重违背了自己在三级医疗服务体系中的功能定位，也和分级诊疗的要求不相衔接。再如《意见》提出监测医保目录外费用比例，也是出于切实减轻患者看病就医的考虑，防止医疗机构为了规避医保总额控制，过度使用医保目录之外的药品和治疗。
“重预防!
减轻未来费用增长压力”
张毓辉对小新君说，慢病费用已经成为医药费用增长的主要驱动因素。2010年，中国卫生总费用中慢性病费用为12910.77亿元，占卫生总费用比重为69.98%。慢病费用中，前3位疾病分别是心血管疾病医药费用占慢病医药费用的33.49%，消化系统疾病占16.85%，肌肉骨骼系统疾病占10.02%。根据对天津市医药费用的研究结果，慢病费用占天津医药费用的比重从1998年的80.28%增加到2008年的92.36%。1998-2008年，天津医药费用增加近4倍，其中95.5%的医药费用增长是由慢病医药费用带动的。
张毓辉认为，医药费用的不合理增长中，有相当一部分是由于忽视预防所导致的，增加预防投入，可以大大减轻未来医药费用的增长压力。基于此，《意见》着重提出强化慢性病的预防控制工作，增加政府投入，确保公共卫生服务的充分提供，从源头上控制不合理医药费用增长。
李卫平表示，早在90年初，世界银行就发布研究称，若中国再不重视慢性病的预防工作，到2030年，卫生总费用将令国力难以承担。只有加大预防投入，重视健康管理，才是控制医药总费用的长久之计。
↑ 最后，小新君再原汁原味地为您奉上医疗费用控制综合措施8条，并且带您一起看看，这21项公立医院医疗费用控制主要监测指标究竟都有啥——●医疗费用控制综合措施(一)规范医务人员诊疗行为。(二)强化医疗机构内控制度。(三)严格控制公立医院规模。(四)降低药品耗材虚高价格。(五)推进医保支付方式改革。(六)转变公立医院补偿机制。(七)构建分级诊疗体系。(八)实施全民健康促进和健康管理。
●公立医院医疗费用控制主要监测指标
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