【妇幼健康】剖宫产瘢痕憩室 生二孩有风险
2015/12/8 健康报
湖南 湘妹
我今年34岁，女儿已经11岁了，因为当年剖宫产导致子宫假腔，不但现在想生二孩有困难，每个月的月经时间也拖得很长，要10多天才干净。我做了磁共振检查：子宫前倾后屈位，前壁见类圆形等信号灶，直径约9mm，子宫前壁峡部变薄，临近内膜欠连续，宫腔内未见异常。诊断子宫前壁占位性病变，考虑子宫肌瘤；子宫峡部改变，考虑切口憩室。B超检查显示：子宫平偏后位，形态欠规则，前壁峡部探8mm×6mm不规则暗区，与宫腔相通，内膜厚约7mm，宫颈29mm，内见散在暗区，较大者6mm×6mm。诊断为剖宫产切口假腔。我在当地几家大医院咨询过，各家说法不一，所以请贵报帮忙找专家咨询，我这种情况该怎么办？是否需要治疗后才可以再生二孩？是否能通过宫腔镜或腹腔镜微创手术修复？
答 复
剖宫产瘢痕处假腔，临床上称为剖宫产切口憩室(CSD)，近年来随着剖宫产率的提高，其发病率逐年增加。最早在1975年有文献报道，剖宫产术后反复阴道不规则出血与切口愈合不良有关，但至今国内外对CSD的检查、治疗尚无统一的规范，对很多人甚至医务人员来说仍是一个棘手的“新问题”。因此，在回答患者湘妹的问题前，先要介绍下剖宫产瘢痕憩室的相关问题。
剖宫产切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷。凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等，若再次妊娠，可能会出现切口瘢痕妊娠、子宫破裂等严重后果。
不规则阴道出血是常见症状
剖宫产切口憩室是剖宫产术的远期并发症之一，而不规则阴道出血是其最常见的症状，表现为经期延长或经后阴道出血淋漓不净，持续时间长短不一，轻者不明显，重者可持两周以上。有研究报道，剖宫产术后60%～70%的人在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷，其中34%的患者有月经后淋漓出血的症状。患者症状的轻重与憩室大小有关，较大的憩室可储留更多的经血，故经后阴道出血淋漓不净时间更长。此外，憩室因长期经血引流不畅，引起子宫局部的慢性炎症，影响受精卵着床，有可能导致不孕症。痛经及慢性盆腔痛也是常见的症状，子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和盆腔痛的原因。
有剖宫产切口憩室若未经治疗再次妊娠，可导致妊娠晚期子宫破裂、剖宫产切口妊娠大出血等风险。
排查方法较多，但各有利弊
阴道超声检查、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、磁共振成像(MRI)、盐水灌注宫腔声学造影等都是检查剖宫产切口憩室的方法，其中，经阴道超声检查是最常用的检查方法。
阴道超声检查在月经干净后有时显像不明显，患者可在月经淋漓不净时再次进行超声检查。研究发现，在检查剖宫产瘢痕憩室方面，子宫输卵管造影较阴道超声检出率更高，并且显示的缺损程度更大。
有学者用瘢痕缺损的大小来评估再次妊娠出现并发症的风险，缺损的高度超过6mm或残余肌层厚度大于2.5mm，或残余肌层/子宫下段前壁基层比值大于50%，认为是大的瘢痕缺损。
治疗尚无规范，主要取决于症状
目前，有关CSD的治疗尚缺乏规范的标准，主要依据患者的症状决定具体的治疗方式，包括非手术治疗和手术治疗。在非手术治疗中，口服避孕药治疗适用于阴道淋漓出血、需要避孕又不想手术治疗的患者。避孕药可以促进子宫内膜逐渐向憩室生长、修复，使憩室缩小从而改善月经量多、经期延长的症状，对部分患者有效。
手术方法是目前治疗的主要方式。有学者认为，当憩室深度为子宫肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宫肌壁厚度在2.5mm以下，应该进行手术治疗。宫腔镜是治疗剖宫产切口憩室最微创的方法。通过宫腔镜“开渠法”切除憩室下缘组织、憩室内息肉、电凝憩室内膜及扩张的血管，使憩室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏了具有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到治疗目的。
如果憩室为中重度，并且憩室上方部位的子宫肌层极薄弱，则需要采取阴式手术或者腹腔镜手术治疗。目前，有学者认为，经阴道或腹腔镜手术可以修补憩室处子宫肌层厚度小于2.5mm或后位子宫的剖宫产切口憩室，并且一次性完全清除剖宫产切口憩室病灶，具有微创、技术简单、设备要求不高等优点。
选择最适合的治疗方案
综上所述，我们对患者湘妹提出如下建议：
彩超及核磁共振检查均提示剖宫产瘢痕处存在假腔，再加上患者症状明确，具有进一步治疗的指征。但是，采取哪种治疗方式还需要完善相关检查，以及与患者充分沟通后了解患者的治疗意愿方能抉择。若患者对手术治疗存在较大的顾虑，可以考虑予口服避孕药试验性治疗3个月～6个月，若效果欠佳则建议行手术治疗。在手术治疗之前还要完善相关检查，进一步测量剖宫产瘢痕憩室处残余肌层厚度，若残余肌层厚度大于2.5mm，且为前位或中位子宫，可考虑宫腔镜手术治疗。若患者计划生育二孩，或残余肌层厚度小于2.5mm、后位子宫，则建议进行经阴道、开腹或腹腔镜手术进行憩室的修补。但是，无论哪种手术治疗都存在一定风险，患者及家属应充分了解，并要对治疗效果预后的评价做到心中有数，最终同主治医生共同选择一个最适合的治疗方案。
文/北京大学第一医院妇产科博士 张 婧
北京世纪坛医院妇产科主任 白文佩
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