【重磅】家庭医生时代来了！七部门发文力推签约服务
2016/6/6 健康报
6月6日，由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局7部门共同制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台，《意见》要求加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。
《意见》提出，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
《意见》强调，家庭医生为签约服务第一责任人。原则上“家庭医生”应是一个团队，主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，二级以上医院应选派医师提供技术支持和业务指导。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。可引导居民或家庭在签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可自行选择就医机构，在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目等。健康管理服务可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。
《意见》要求，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务的人员倾斜。
《意见》提出，整合二级以上医院现有检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。
《意见》解读提速还需打牢制度基础
“就医时，患者希望医生熟悉自己；慢性病患者需要得到长期连续的跟踪服务；实现基层首诊、分级诊疗的前提，是让老百姓能够就近找到可以信赖的医生。这一切，都决定了要把开展家庭医生签约服务作为当前医改工作的重点全力推进。”国家卫生计生委体改司相关处室负责人表示，近年来，各地在开展试点工作的过程中积累了不少宝贵经验，推行这项制度的时机已经成熟，打牢制度基础则是当务之急。
记者了解到，刚刚出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，正是力求疏通制约签约服务推进的堵点。
信任是签约服务的基础推进家庭医生签约服务，人的因素至关重要。“谈到签约，居民最担心的就是家庭医生的能力是否胜任，会不会把病情耽误了？”中国社区卫生协会副会长陈博文认同这样一种观点，一个称职的家庭医生需要具备4个要素：建立信任，建立信任，建立信任，拥有一点技术。家庭医生和患者之间的充分信任，是“契约关系”得以建立的重要基础。
然而，要在基层医生和患者之间建立信任并非易事。中华医学会全科医学分会主任委员、北京医院院长曾益新坦言，单从数量上看，我国医疗卫生体系呈正金字塔形；但从人才和技术水平来看，则仍然处于倒金字塔状态，基层医务人员的教育背景和服务能力远远低于大城市、大医院的医生们。“没有人才支撑，再好的制度也只能停留在纸上。”
拿什么纾解基层人才荒？曾益新认为，目前在基层医疗卫生机构工作的医务人员以助理医师或乡村医生为主，一方面要通过各种渠道悉心培育这支生力军，同时也要鼓励大医院的内科、妇科、儿科等专科医生和退休临床医师沉到基层，到社区从事家庭医生的工作；但从长远来看，还是要尽快补上全科医生的缺口，用一批经过正规医学教育和全科培训的高素质全科医生，来充实家庭医生队伍。
此外，家庭医生并不是凭借一己之力单打独斗。陈博文表示，让居民通过家庭医生得到适当的转诊，这需要社区医生和专科医院医生之间实现业务协同；更进一步，可由基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院和居民形成组合式签约，让百姓更容易接受。
复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿提出，要通过不断完善签约服务内涵，增强群众主动利用签约服务的意愿。这主要表现在三个方面：给予筛诊帮助，即确定患者是否需要看专家；实现合理分诊，即通过预约、绿色通道等帮助患者找到要看的专家；提供防治结合服务，即一对一的进行健康管理与综合干预。
梁鸿认为，由于签约服务是建立在双方自愿的基础上，为了得到家庭医生提供的长期服务，以及在就医、转诊、用药、医保方面的多项优惠，群众也应承诺在一定程度上放弃自由就诊权。随着优质资源不断向家庭医生聚集，“软签约”将逐步过渡到“硬绑定”，从而形成有序的分级就医模式。
全科医生岗位激励需加码签约之后，如何真正让家庭医生有动力为百姓健康提供持续照顾？曾益新表示，刚刚发布的《意见》，更重要的是强调了签约服务的绩效考评和对家庭医生团队的激励，而这些才是签约服务制度能否真正推开的关键所在。
多位专家表示，从签约服务的提供方来说，收入分配应体现技术劳务价值，实现多签多得、优绩优酬。梁鸿提出，应加强家庭医生制度的“一体两翼”式的机制创新。“一体”，即构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务团队中的团队管理、考核分配上的自主权力；“两翼”其一是对家庭医生开展签约服务提供全方位协同支持，以补足家庭医生服务能力；其二则是构建补偿激励机制，逐步构建包括基本工资、绩效工资及签约服务费的家庭医生收入结构，使家庭医生有动力提供服务，并主动发现居民的潜在需求，更好地满足签约对象的多层次健康需求。
曾益新指出，目前看来，基层全科医师岗位的吸引力仍然不强，医学院毕业生参加全科培训的积极性不高，参加了全科培训的人员下基层也不够踊跃。导致这种局面的重要原因就在于激励不足。而在福利好且医疗成本相对较低的英国、加拿大、澳大利亚和我国台湾地区，在基层工作的全科医师都具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位。
曾益新认为，在全科医学发展处于艰难爬坡的关键时期，正是政府“该出手时就出手”的时候。发展全科医学，最关键就是提升全科医师的岗位吸引力，包括薪酬、职业发展、激励机制、就业环境、社会地位等。为此，建议在每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立基层特聘全科医师岗位，实行县管乡用；除正常收入外，由国家每年给予特殊津贴。这些经过正规训练的全科医师将成为基层医疗机构的学科带头人，提升百姓利用家庭医生签约服务的积极性，提升基层医疗机构的业务量和收入，进而形成一个良性循环，吸引更多全科医师去基层工作。
谈到对家庭医生团队进行绩效考评的依据，梁鸿表示，最有说服力的是百姓“用脚投票”的结果。当然，前提是各地必须给居民提供多个可选项，让签约团队之间形成竞争，促进签约服务不断改善。
家庭医生将成“双重守门人”
如何合理确定签约服务费的分担机制，也是各方关注的焦点。记者了解到，目前推开签约服务制度面临的难点之一正是筹资机制尚不健全，资金主要来自于基本公共卫生服务经费，虽然少数地区财政也给予了支持，但基本医保基金和个人付费往往是缺失的，影响了服务提供的可持续性和服务内涵的有效扩展。
中国医学科学院医学信息研究所副研究员朱坤认为，《指导意见》明确将医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费作为签约服务费的三个主要来源，对于推动开展家庭医生签约服务意义重大。其中，由基本医保基金支付签约服务费，有助于促进医疗保险制度向健康保险制度转型，提高医保资金的使用效率。
朱坤表示，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，并规定对经基层向医院转诊的患者，由基层向上级医院支付一定的转诊费用，是比较适宜的医保支付方式，有利于发挥家庭医生的控费作用，推动落实基层首诊和预防为主，促使家庭医生成为居民健康和医保费用的“双重守门人”。
谈到签约居民个人付费问题，朱坤表示，允许向居民收取签约服务费，将使签约服务双方的权利和义务更加对等，并有助于提升居民的健康素养和健康意识。“以前多数地区以基本公共卫生服务经费作为签约服务费的单一来源，居民只有接受服务的权利，缺乏配合的义务，导致医务人员工作开展困难重重；向居民收取适当的签约服务费，会促使居民主动为自身健康负责，配合签约服务团队做好健康管理工作，让家庭医生的付出起到事半功倍的效果。同时，居民虽然需要自行支付一定费用，但是所获得的服务更多，价值更大，可以说是物超所值。”
《意见》全文
关于推进家庭医生签约服务的指导意见
转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。近年来，各地结合实际积极探索，在基层开展执业方式和服务模式改革试点工作，采取多种形式推进签约服务，取得了积极进展，积累了实践经验。为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)要求，加快推进家庭医生签约服务，现提出如下意见。
一、总体要求
(一)总体思路。根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
(二)主要目标。2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、明确签约服务主体
(三)明确家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
(四)实行团队签约服务。签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社(义)工等加入团队。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。
(五)签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
(六)鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。
三、优化签约服务内涵
(七)明确签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、规范、标准。
(八)增强签约服务吸引力。各地要采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。要充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。
四、健全签约服务收付费机制
(九)合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。符合医疗救助政策的按规定实施救助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。
(十)发挥家庭医生控费作用。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。
(十一)规范其他诊疗服务收费。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
五、建立签约服务激励机制
(十二)完善家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。有条件的地方可对通过相应评价考核的家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
(十三)完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。继续开展全科医生特岗计划。落实《人力资源社会保障部国家卫生计生委关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》(人社部发〔2015〕94号)，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。
六、加强签约服务绩效考核
(十四)建立定期考核机制。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
(十五)发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队的签约服务人数。
七、强化签约服务技术支撑
(十六)加强技术支持。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。
(十七)发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。
八、组织实施
(十八)加强组织领导。各地要结合实际，及时出台开展家庭医生签约服务的具体方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。
(十九)强化分工协作。相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。发展改革(价格)部门要积极支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备，做好签约服务价格的相关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制。人力资源社会保障、卫生计生部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策。卫生计生、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。
(二十)加强督导评估。国务院医改办要会同有关部门大力推进家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强督导评估，探索开展第三方评估。各地要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。
(二十一)做好舆论宣传。各地要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。
文/健康报首席记者 韩璐
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