【周末推荐】支付方改革推动卫生院建设
2016/7/10 健康报
来源：健康报微信传播矩阵-中国卫生杂志(zgwszz)
文/裴泽焕 湖南省常德市安乡县2007年启动实施新农合，但是，随着参合农民乡镇卫生院住院100元起付线外全报销等惠民政策的实施，医疗机构过度医疗行为开始抬头，导致基金压力不断加大，主要表现在住院率畸形走高，医疗费用不合理上涨等。自2012年起，基金出现透支，如不采取有效措施，极有可能出现基金崩盘风险。鉴于这种情况，安乡县决定推行总额预付支付方式改革，由后付费机制转向预付费，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。2015年，首先在群众基础好，卫生院医疗技术水平和医疗设施条件较好的安福乡进行试点。县农合办在制定2015年新农合补偿方案时，将安福乡参合人口筹集资金总额扣除大病保险费用及5%的风险金后全部预付给安福乡卫生院使用，实行“超支不补，结余归己”。 撬动分级诊疗 实施总额预付后，安福乡卫生院实质上承担起了本乡新农合基金的使用与管理职责。为确保基金安全并有所结余，该卫生院要求辖区内所有参合患者外诊外治必须经卫生院审批，对能在卫生院治好的疾病一般不予转诊，没有通过审批的在补偿时下浮10%。这样一来，过去小病患者直接上省市大医院诊治的没有了，接受门诊治疗的患者增多了，诊疗越合理越规范，医疗机构越受益，有效推进了分级诊疗的落实。 倒逼服务质量 要实现降低转诊率，最关键的是提升医疗服务质量，只有在卫生院看得好病，才能实现小病不出乡的目标。安福乡卫生院一面加强环境改造与硬件建设；一面与市县医疗机构广泛联系，经常请上级医院专家教授进行巡诊、讲座和进行远程会诊。与市一医院、县人民医院建立定点医院指导关系，群众在家门口就能享受省市医院专家的医疗服务。对必须转诊的患者，严格按照分级转诊要求，当治疗达到可在基层治疗标准时即转回卫生院继续治疗。试点一年来，实现了“四降一升”。2015年，安乡县总住院率在19%以上，安福乡只有17.5%；全县县级医院转诊率为37%，安福乡只有31%；全县农村居民用于医疗费用(协议内)支出人均657元，安福乡只有588元；全县住院门诊比为1：5，安福乡为1：10；全县乡镇住院病人次均费用为1070元，安福乡卫生院为1120元。 优化分配方式 过去，安福乡卫生院一般按照3个1/3(医技1/3，药费1/3，其他1/3)分配患者治疗费用，其主要目的是确保医疗机构收入。实施总额预付后，该卫生院必须考虑控制成本，不必要的检查、不必要的治疗坚决不能做，能门诊治疗的，坚决不收入住院治疗，新农合基金也发挥了最大效益，也为农民减轻了医药费负担。安福乡卫生院院长吴栋美说：“我们要做有尊严的医生，不要让社会认为我们的目的就是为了赚钱，不管需不需要的检查都做，需不需要做的治疗都治。”同时，必须严格控制转诊率，对能在卫生院治好的疾病如医务人员擅自转诊予以扣除一定比例绩效工资。实施一年来，转诊率明显下降，由2014年的45%下降至30%。 促进公卫服务 为便于考核医生服务质量，安福乡卫生院还专门设立了两台回访电话，聘请一名专职接线员，结合公共卫生对老年人，高血压、糖尿病患者管理工作进行回访，将临床诊疗与公共卫生服务有机结合起来，并根据随访满意度评分对医务人员服务质量进行考核。以前，村卫生室医生常常以居民不在家为由不完成健康档案录入。针对这一情况，安福乡卫生院将健康档案人数作为该村门诊补助人口基数，严格按照电子档案完成情况兑现门诊补助。每季度末，村医将留有患者电话的门诊处方与接诊台账一并交卫生院审核，审核属实后兑现门诊补助款，超过健康档案录入数后不再进行补助。这样一来，村卫生室再没有出现完不成健康档案录入的现象，公共卫生工作也得到顺利开展。为防止村卫生室截留重病患者或不落实分级转诊制度，该卫生院还根据村卫生室接诊台账对各村每个月在外治疗患者进行统计，计算转诊率，村卫生室转诊率低于90%的按每例100元扣减公共卫生服务补助。 落实乡村一体 结合湖区平原特点，安福乡卫生院还实行乡村一体化管理，将服务能力互补、行政区域相邻的2个或3个村卫生室组建一个功能更全的村卫生室，其中年轻村医主要负责基本医疗，电脑录入和上报信息等，年老的村医更多的是从事公共卫生服务。并将村卫生室工作情况纳入卫生院统一管理，采取收支两条线，收入全额上缴，工资由卫生院按绩效考核发放。其中，村卫生室医生基本工资2.5万元/年，考核完成工作量后发放；绩效工资约2.5万元/年，考核工作效果后发放。实施乡村一体化后，村卫生室实施基本药物制度的困难也就迎刃而解了。 但是，实施新农合总额预付也面临很多困难。一是容易出现经办机构甩包袱，将压力全部转嫁到卫生院的现象；二是各乡镇卫生院能力有限，水平参差不齐，需要进一步研究；三是分段预付不好把握，县二级医院实施总额预付积极性不高；四是实施总额预付后，形成了实事上的区域统筹，抗风险能力相对降低，存在极个别大病患者可能拖垮基金的隐患。对此，下一步改革，一方面是继续探索县乡分段预付办法，扩大试点面，充分调动县级医疗机构的积极性，让全县的医疗机构建立自我约束机制和风险共担机制。同时，畅通投诉举报渠道，加强监管，以维护参合群众利益为根本出发点，把好事办好。另一方面，进一步加强基层医疗卫生机构服务能力建设，加大人才队伍、医疗设施等方面投入，不断提升基层医疗卫生机构服务能力，以满足人们群众不断增长的医疗卫生需求。 (作者单位：湖南省安乡县新农合办 ) 编辑 王朝君
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