【周末推荐】国家谈判药品应在各省落地
2016/8/14 健康报

     来源：健康报微信传播矩阵-中国卫生杂志(zgwszz)

     文/胡善联

     抗肿瘤药物、抗丙型肝炎药物、抗罕见病药物是当前全球药品价格最贵的3类药物，连很多发达国家都为此高额费用而伤透脑筋。这类药物特别是其中的一些靶向生物制剂往往由于临床效果优异、开发研究周期长，药品费用高昂，患者为之却步。即使参加了有些药企和慈善基金会联合实施的“患者援助计划”，治疗费用得到部分减免，但仍不能列入医保报销，个人自付费用一年动辄十几万元，甚至几十万元，患者仍无法得到持续的药物治疗。

     选择谈判的药物往往具有以下几个特点：(1)所治疗的疾病有较大的流行病学负担，即患病率高，患者人数众多；(2)药品费用高，表现在日治疗费用或月治疗费用大，对患者经济负担很重；(3)药物治疗效果明显，特别具有成本效果；(4)尽管目前有一定的市场占有率，但专利即将到期，或国内已有研制的仿制产品；(5)这类疾病过去没有特效的治疗药物，属于没有满足的医学需要；(6)这些高价药物在国外已在市场销售，可以通过国际参考价格，了解国外价格的区间。由政府组织价格谈判，通过市场竞争机制迫使药企降价。

     此次谈判结果公布后，3个药品达成降价协议，吉非替尼、埃克替尼和替诺福韦，降价的幅度分别为55%、54%和67%。每个月治疗费用分别从之前的1.5万元下降到7000元，从1.2万元下降到5500元，从1470元下降到495元。

     虽然在《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》中明确指出：“各地要及时将国家药品价格谈判结果在省级药品集中采购平台上公开挂网。医疗机构与企业签订采购合同，明确采购数量，按谈判价格直接网上采购。采购周期内，医疗机构的采购数量暂实行单独核算、合理调控” 。上述条文可以解读为，一是经国家谈判价格的药品应在各省落地；二是需要有实现国家谈判药品与相关医保政策的衔接。但在2016年6月底前落实的有云南、广西、海南、黑龙江、辽宁等省(区)。而且只是在这些省份中纳入新农合和大病医疗保险报销的合规范围内。由此说明，谈判价格要与相关医保政策衔接决非容易。促进医疗、医保、医药的“三医联动”特别重要，很大程度上取决于不同利益相关部门的态度。 这次药品价格谈判的结果，从供应侧改革角度来分析，相关药企是希望通过降价，争取市场准入。从定价策略来看，不少药品是接近专利过期，面临仿制药的激烈竞争、希望通过价格销量合同取得更好的市场占有率。最终希望被社保部门接受，并列入医疗保险的药品报销目录内。卫生计生部门提出在医院内建立一个特殊的药品账户，在公立医院中这部分谈判药品的费用不计入药占比的统计评价之中。为医院使用高价谈判药物减轻压力。 高价药品的价格谈判对需求侧方面的积极意义是减少相应疾病患者因使用某些专利药或创新药物带来的经济负担。今后医疗机构可从国家药物供应保障系统综合管理信息平台上采购这类药品。对患者进行管理和登记，根据临床治疗指南合理用药。 能否开展药品价格谈判的关键，一是谈判主体方能否发挥“购买者”的作用。二是谈判过程中能否做到真正的量价挂钩。如果只谈价格没有明确的销售数量的承诺，也不可能降到最理想的价格。国家卫生计生委能够起到主导谈判的作用，在于有部分地区的农村新型合作医疗制度还在该委的领导之下，所以能够在农村居民的医疗保险制度中落实谈判的结果。但在由人力资源和社会保障部领导下的城镇职工医疗保险制度或城乡居民保险制度中却没有获得任何反响。由此看来，统一部门之间的认识和制度之间衔接是药品价格谈判能否继续下去的前提。 高价药进入医疗保险报销目录的可能性是取决于医保基金的承受能力。在药物经济学研究中首先要进行新药对医保基金预算影响的分析。新农合的基金数量有限，更应该进行评估。城镇职工基本医疗保险和城市居民医疗保险的药品报销目录最近一次修订时间是2009年，也就是说在近7年来没有进行过目录的调整。未来的目录调整对报销药物的数量和品种将会有很大的冲击。尽管已有不少的省市在大病医疗保险药品目录中已引入了一些高价的抗肿瘤药物或罕见病药物，通过医保部门和药企的价格谈判也降低了一些药品价格。但是，这些都还是局部地区，发生这些疾病的风险和几率较小。还需要累积经验和全盘考虑，并重点监测对基金的影响。

     以乙型肝炎的替诺福韦为例。由于药品价格谈判后，价格下降了67%。原来在市场上主要的4种抗乙肝病毒核苷酸药物，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替诺福韦，其中以拉米夫定最为便宜。4种药物之间的比价关系(见表)。替诺福韦的价格最贵相当于拉米夫定的3.75倍。但谈判降价后每月费用下降为495元，也即每日药品费用为16.5元。远比目前在市场上最好的抗乙肝药物恩替卡韦还要便宜一半。因此，可以预测会引起乙肝药物市场其他药品的连锁降价效应，药品的市场结构也会因此发生变化。最终广大的乙型病毒性肝炎的患者可以得到实惠。不仅医疗费用下降了，而且提高了治疗的效果。 这次国家对高价药品的价格谈判发出了高价药必须降价的信号。但由于谈判时并没有量价挂钩，而且政策落地的效果还不尽如人意。因此，不少生产高价药品的药厂或者谈判尚未最后定夺的一些药企，还处于观望的态度。 总的来看，在目前各地的城乡居民医疗保险的领导归属权尚未统一以前，城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的基金还不能做到统一使用，大大影响了高价药价格谈判的权威性和规模经济效应，以及与现有医保政策的衔接性。因此，未来“三医联动”起到了致关重要的作用。作者认为，这次国家药品价格谈判只是一个试点，接下来要做的工作还很多，包括落地省份对这些降价药物的网上采购、数量的估算、药品的配送、使用的监测、患者受益的情况等调查。并着手分析目前已有的一些没有满足医学需要的新药，为实施进一步扩大谈判药物品种的遴选、为医保基金的可承担性做好基础性分析研究工作，以及考虑那些配套政策实施的可行性。

     (作者系复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心首席顾问)?

     编辑?王朝君

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