【周末推荐】“落实年”医改路线图敲定（附权威解读）
2017/5/14 健康报
来源：健康报微信传播矩阵-健康报新闻频道(jkxwfxb)
5月5日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，部署56项医改工作任务。2017年是“工作落实年”，《任务》明确，要着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建设，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，抓好已出台改革举措的落地实施，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感。
根据《任务》，2017年将完成14个政策文件的制定，内容涉及加强医疗联合体建设、完善短缺药品供应保障机制、建立现代医院管理制度、完善公立医院党建工作、深化国有企业办医疗机构改革、支持社会力量办医、医教协同推进医学人才培养、开展高值医用耗材集中采购制度试点、加强医疗卫生行业综合监管、建立卫生人员荣誉制度、在部分城市三甲公立医院开展编制管理改革试点、改革完善仿制药管理政策、实行医药代表登记备案管理、建立药品购销信用管理制度等。
《任务》要求，分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上的地市。家庭医生重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省每个地市至少建成1个有明显成效的医疗联合体。全面推开城市公立医院综合改革，每个省份至少有一个国家级公立医院综合改革示范县。全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院的投入政策。全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下，定期公布各省(区、市)主要监测指标排序情况。推进现代医院管理制度建设，综合医改试点省份要选择部分地级及以上城市开展试点。对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。推动各地由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长。适时增加综合医改试点省份数量。
《任务》提出，城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，扩大用药保障范围。全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型支付方式，综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务。城市公立医院综合改革试点地区年底前实行按病种收费的病种不少于100个。开展医保药品支付标准试点，探索制订医疗服务医保支付标准。实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。制订200个左右临床路径，100个左右中医临床路径。支持商业保险机构参与医保经办。
《任务》提出，加快推进仿制药质量和疗效一致性评价。扩大短缺药品定点生产范围。综合医改试点省份要选择若干地市开展高值医用耗材集中采购试点。综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面推行“两票制”。推动建立药品出厂价格信息可追溯机制。增加国家药品价格谈判品种数量。试行零售药店分类分级管理。开展基本药物目录评估。开展建立医院总药师制度试点。推进医保智能监控系统应用，年底前覆盖大多数统筹地区。落实处方点评等制度，指导地方对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控。
《任务》提出，培养全科医生2.5万人以上。为中西部地区招收培养5000名左右本科免费医学生。新增7万名左右医师参加住院医师规范化培训。人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到50元。实现国家和省级人口健康信息平台互联互通。在全国所有省份开展医疗机构、医师和护士电子证照试点。
解读：医改关键年更要抓关键
2017年是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和实施“十三五”深化医改规划的重要一年，是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架、完成医改阶段性目标任务的关键一年。5月5日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，吹响了“工作落实年”的“医改集结号”。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，这份细致的任务清单，体现了改革逐步深入和递进发展的逻辑关系，体现了将改革政策上升为制度建设的发展趋势。可以预期，2017年必将是医改“大年”。
为分级诊疗疏通堵塞
对于重中之重的分级诊疗制度建设，当下的共识是，建设医疗联合体和家庭医生签约制度这两项任务的实施成效关乎成败。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员赵琨表示，医联体是实现优质医疗资源上下贯通、提升基层能力、促进分级诊疗的有效途径；家庭医生签约是赢得患者信任、实现基层首诊的重要保障，是建立分级诊疗制度的突破口。各地在落实《任务》要求时，一方面要紧紧围绕医联体建设和家庭医生签约的重要环节精准发力；另一方面，也要对制度建设的长期性做好准备。
赵琨进一步表示，各地在推进改革时要因地制宜，参考选择与本地条件相近似的样本参考学习，为我所用。各级政府要发挥主导作用，充分调动各利益相关方的积极性，及时打通关节，疏通堵塞，尤其要避免三级医院“跑马圈地”，医联体“貌合神离”、“联而不动”，家庭医生“签而不约”等现象发生，并通过重点人群的家庭医生签约服务，引导常见病病人从“软签约”到“硬捆绑”，推进基层首诊。同时，各地应建立考核问责机制，把构建分级诊疗制度作为深化改革的重点任务纳入考核，并将结果与医院等级评审、政府补助和医保支付额度甚至院长薪酬挂钩。
国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非提出，建设医联体是对现有三级医疗卫生机构服务模式的调整，医联体内各机构应建立分工协作机制，尝试开展诊疗-康复-长期护理的连续性服务模式。而构建整合型医疗卫生服务体系的供给侧改革，必须要建立相应的医保筹资、服务购买和支付激励机制，充分发挥需求侧改革的驱动力。新的体系下，医疗服务量将不再是唯一的评价指标。对医联体实施总额付费的制，有助于促进内部机构之间分工合作机制的形成，有助于医疗机构主动关注医保基金的平衡，有助于医疗卫生机构更加关注人群健康管理而不仅仅是诊疗服务。
“开源节流”提高保障水平
要让公立医院走出逐利的旧机制，提高群众的获得感，医保改革始终是必须牵紧的牛鼻子。顾雪非表示，《任务》体现了“开源节流”的思路。所谓“开源”，是指继续提高筹资水平，所谓“节流”，是指通过支付方式改革减少不合理的支付，提高基金使用效率。
顾雪非说，一旦开展按病种付费为主的多元复合型支付方式改革，建立“结余留用”的机制，医疗机构控制成本的意识将大大增强，开展临床路径管理工作会从被动执行转为主动实施。与此同时，薪酬制度也应同时改革，在控制费用、减少不合理支出与薪酬之间建立关联，调动医生控制成本的积极性，使支付方式改革的激励从医院层面传导至医务人员层面，实现“激励相容”。
眼下，城乡居民大病保险制度已经全面铺开，2017年，完善大病保障政策，加强大病保险与医疗救助制度的衔接，将医保政策进一步向贫困人口等弱势人群倾斜的走向也更加明确。顾雪非认为，要减少弱势群体利用卫生服务利用的障碍，实现医疗卫生资源“按需分配”，就要在补偿方案层面要通过发挥制度合力提高报销水平，在服务层面要通过“先诊疗、后付费”以及“一站式结算”方便患者，在健康扶贫工作中建起兜底保障机制，彻底解决农村建档立卡贫困人口的看病就医问题。
谈到医保与医药政策的协同联动，中国药科大学教授丁锦希提出，药品流通与价格管理体系总趋势将从“以药品集中采购为核心”，逐步向“以医保药品支付标准为核心”过渡，各地医保部门在改革初期还应注意政策平稳过渡，保证广大参保人的刚性福利，防止因支付标准过低引发的药品短缺现象。同时，医保目录准入谈判将有效解决社会公众用药范围问题，提高重大严重疾病用药的可支付性，但如何做好医院采购准入与医保目录准入政策间的有效衔接，妥善处理好谈判药品的医保支付标准与采购价的关系，还需要相关部门密切协同，也将是今年医改重点与难点。
药品采购制度面临新变革
当医保药品支付标准开始成为药价的影响因素，药品集中采购制度也将面临新变革。丁锦希表示，将药品支付标准用于门诊药房与社会药房的药品报销结算，有利于鼓励公立医院主动进行药品采购议价、平抑药品价格，进而实现促进合理用药、有效控制医保费用过快增长的政策目标。《任务》指出，“坚持集中带量采购原则，培育采购主体”，正是体现了集中采购制度顺应变革，探索采购主体下沉，发挥医疗机构在药品集中采购中主动参与、主动议价市场主体作用。
与此同时，2017年的招标采购还将由药品向高值耗材延伸，这将对耗材市场的合理价格形成、节约医疗费用支出产生重要影响。但丁锦希强调，在同样“控价控费”的政策目标下，耗材作用机制与使用模式与药品相比具有较大差异。因此，在制定耗材的集中采购目录、采购方法时，不能完全照搬药品集中采购经验，还应体现耗材的特殊性。
2017年，药品采购“两票制”将继续在公立医院中铺开。丁锦希提醒，在政策衔接上，要注意“两票制”与药品集中采购制度的嵌套，建立从企业报价至配送的全过程监督约束机制。在推进“两票制”改革的同时应当加强监督，联动“药品质量追溯体系”、“价格信息可追溯机制”与“购销信用管理制度”，形成全过程的药品质量、价格、信用追溯体系。
丁锦希还提出，在取消加成后，公立医院的药学部门逐渐成为成本部门，但改革过程中不应忽视药学服务应有的劳动价值，应设计有偿服务项目，提升药学监护和不良反应监测的总体水平，保证老百姓安全、有效与经济用药。
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