【周末讲坛】改变生活点滴 防治胆石症
2018/2/24 健康报
胆囊结石的全球发病率约为10%，胆囊结石一旦发生，不但可引起胆囊炎，而且还有癌变风险。因此，该怎么面对胆结石？不管它还是积极治？吃药还是手术？日常生活中要注意些什么？都是值得探讨的话题。本期周末讲坛我们请湖南省人民医院肝胆外科的专家们为大家一一解答。
胆结石会找上哪些人
我们的肝脏每天会生产800ml～1000ml的胆汁，这些胆汁通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩。在人们开始进食3分钟~5分钟后，胆囊便会自动收缩，将胆汁排入胃下面的十二指肠中。胆汁可以将脂肪分解为更加细微的颗粒，便于吸收，同时它还可以帮助人们吸收脂溶性维生素。
胆囊是呈梨形的袋状器官，里面装满了金黄色的胆汁。胆囊长7cm～10cm，直径3cm～5cm。和肝脏一样，胆囊也是一个重要的消化器官，主要有储存、浓缩、排泄(收缩)、分泌胆汁的功能，所以也被称为“胆汁的仓库”。而这个仓库中出现的结石就是大名鼎鼎的胆结石。
“昂贵”的早餐
晚间睡眠时由于没有食物刺激，胆囊不会排出胆汁，过夜的胆汁中大量的水分被胆囊吸收，已经达到“超浓缩”状态。此时如果没有按时吃早餐，无法排出的胆汁只能进一步浓缩，就像海水经过暴晒、浓缩可以析出盐粒一样，胆汁中的胆固醇和无机盐也会慢慢析出形成一些小的结晶。这些小结晶如果留在胆囊内，长年累月，像滚雪球一样逐步增大，最后形成大的胆囊结石。
妇女之“友”
女性罹患胆结石的机会明显高于男性，男女比例可达1.5∶1～2∶1，这与女性的生理特点及生活习惯等有着密不可分的联系，如妊娠、雌激素水平高、活动少等。
重口味会“惹祸”
有研究表明，长期高脂肪、高胆固醇饮食以及肥胖的人群，患胆囊结石概率是普通人的3倍。原因是正常状态下胆汁中的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂处于平衡状态。当人体摄入大量高胆固醇饮食时，胆汁中的胆固醇含量也随之增加，内部的平衡被打破，这种富含胆固醇的胆汁容易产生结晶，然后逐步沉积，产生结石。大量摄入含糖饮料、过甜饮食或常食用精致的大米、面粉等，会增加肝脏胆固醇合成，或改变脂蛋白代谢致胆汁成分改变，也会增加胆结石形成的危险。
在一家人中“扎堆”
胆囊结石的形成与饮食密切相关，一家人在一个锅里吃饭，饮食习惯相同，胆结石也会同步出现。还有科学家认为，以胆固醇结石为主的胆结石存在一定的遗传倾向，携带这种遗传基因的人群比普通人更容易患胆石症。
人到中年要防石
40岁以上的中年人食欲没有年轻人那么旺盛，因为工作繁忙，常三餐没有规律，对胆囊缺乏定时和有效的收缩刺激，会导致胆汁淤滞。同时由于营养过剩、运动不足，使得许多中年人开始发福，肥胖也是中年人患上胆石症的重要原因。再者，中年人的机体免疫力不如年轻人，抗病能力也有所减弱，胆囊内层的黏膜受浓胆汁的刺激和损害比年轻人要大。
儿童也会患胆石症
近些年，临床上出现了越来越多的儿童胆结石患者，让很多家长难以理解。其实，儿童进食荤食、精制食品过多，不爱喝水，加上学习紧张，活动时间又相对比较少，使得血液中胆固醇浓度也相应增高，胆囊内胆汁中的胆固醇浓度也随之升高，容易促发胆结石的形成，尤其是体重超标和肥胖的儿童，罹患胆结石的危险会明显增加。
常见的三类胆结石
尽管都叫作胆结石，但医生发现它们并不是一模一样的，由于成分不同结石的性状也会有所不同，这关系到胆结石的预防、转归和治疗选择。通常，胆结石有以下几种。
胆固醇结石
胆固醇结石是胆结石中的“美人”，外表呈淡黄色或皂白色，呈球形，看起来很像金灿灿的玉米粒。结石内约含胆固醇98%，质地一般很坚硬，大多数情况下以胆囊为家。它是结石中的“隐身娃”，因为X线检查往往不能发现它。在欧美国家，胆固醇结石较多见。近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构中脂肪、蛋白质的摄入增加，我国的胆固醇结石也越来越多见。
胆色素结石
胆色素结石又叫“东方型结石”，是我国最多见的一种结石。它像煤炭一样大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑褐色或红褐色，数目较多，体积较小，形状不定，质软易碎，胆固醇含量低于45%。主要由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石常常随胆汁的排放流动，掉入胆总管成为胆总管结石。胆色素结石的形成主要与胆道感染和胆汁淤滞有关。值得注意的是，胆道蛔虫是造成胆道感染的重要原因，而且蛔虫残体常成为结石的核心。
混合性结石
混合性结石是胆固醇结石和胆色素结石的 “混血儿”。不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。由于合成成分比例不同，可表现各种颜色和形状，以球形或多面形多见，颜色五彩缤纷，有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一。
我国的胆石症以混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。由于胆结石可堵塞各个不同部位，所以引起胆石症的症状也各不相同。
吃利胆药不能自己拿主意
当胆结石发作的时候，我们常常说要“消炎利胆”。消炎需要使用抗生素，听医生的就OK，这里我们聊聊利胆药。
所谓利胆药就是刺激肝脏增加胆汁分泌的药物。按其作用的不同可分为两大类：一类是促使肝脏分泌胆盐、胆色素等固体成分的药物,即固体利胆药,它不刺激水分的分泌，如胆维他、利胆醇(苯丙利胆醇)等。另一类是促使肝脏分泌富于水分的胆汁,即水分利胆药，如胆酸、舒胆灵等。前一类药物产生的胆汁的比重不下降，而后一类药物产生的胆汁的比重、黏度和固体浓度均减少(稀释)。
固体利胆药除有利胆作用外，还有改善肝功能的作用。因此，苯丙醇除用于治疗胆系疾患，如胆囊炎、胆管炎、胆石症等外，还兼用于治疗肝脏的慢性炎症。胆维他能增加胆盐、胆色素及胆固醇的分泌，尤其是胆色素的分泌，并能改善肝脏的解毒功能，适用于胆系感染、肝脏炎症及肝硬化等。
水分利胆药如去氢胆酸，用于胆道外科手术后冲洗胆总管和引流管，也可用于洗除胆总管内的小结石。但去氢胆酸长期服用会出现胆汁分泌减少，即产生所谓“肝脏疲劳”现象。舒胆灵和利胆酚等的水分利胆作用与去氢胆酸相同，其中利胆酚的作用较去氢胆酸强，且较长时间服用未见出现“肝脏疲劳”现象。牛胆酸钠用于治疗天然胆汁的非梗阻性缺乏，帮助脂肪乳化与吸收以及脂溶性维生素的吸收。还有些水分利胆药物可促进胆汁排泄，或具有一定溶石作用(尤其对胆固醇性结石)，增加胆汁对结石的冲洗，有助于黄疸的消退，此类药物包括鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。
此外各种中药已广泛用于临床，有些中草药还成为利胆退黄的常用药，如茵陈、栀子、柴胡等。临床研究发现，中药在治疗急慢性胆囊炎、高胆红素血症以及黄疸型肝炎等方面有很好的疗效，且副作用较少。如我们常用的消炎利胆片，就是非处方中成药，可清热、祛湿、利胆，常用于肝胆湿热引起的口苦、胁痛、急性胆囊炎、胆管炎。
虽然都是利胆药，但作用原理、注意事项都有不同。服药前要听医生的建议，同时应仔细研读药品的说明书，切勿长期、大剂量使用，以免出现严重的副作用。最后郑重提醒，利胆药禁用于阻塞性黄疸，特别是完全性阻塞性黄疸。就是说当结石或其他因素，完全堵住了胆管，导致病人皮肤、眼睛及小便变黄的时候，使用利胆药反而会加重病情。
远离胆结石 要怎么管住嘴
虽然胆石症的发病原因目前尚不十分确切，但被公认的重要因素之一是饮食，因此胆石症的防治也应当从饮食开始。如果您家里有一名胆石症患者，应当怎样为他进行饮食调养呢？日常生活中，可参考如下十大原则。
1.养成不喝生水的习惯。
生吃瓜果要洗净，以防吃入蛔虫及残留农药，防止蛔虫引起结石。
2.要多吃含维生素的食物。
如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果，这样有助于溶解结石。
3.要用植物油炒菜，注意烹饪方法。
所吃的菜以炖、烩、蒸为主。
4.保证按时吃早餐，不可空腹时间太长。
5.要多吃些有利胆作用的食物。
这样能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌，如山楂、乌梅、玉米须泡茶等，这样可以方便结石的排出。
6.禁忌高脂肪、高油、高糖类食物。
如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，是结石形成的温床。
7.禁忌暴饮暴食。
节假日或亲友聚会时大吃大喝，会促使胆汁大量分泌，使胆囊强烈收缩诱发胆囊炎，甚至胰腺炎。
8.禁食辛辣刺激的调味品。
如辣椒、五香粉、胡椒等，这样会刺激胆囊收缩，引起胆绞痛。
9.禁忌烟、酒、咖啡等。
这些带有刺激性的食品会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道括约肌痉挛，使胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。
10.避免食用易胀气食物。
不要过多摄取如马铃薯、芹菜、洋葱、萝卜、韭菜、黄豆、竹笋、大蒜、汽水饮料以及酸性的果汁，这样会加重腹胀等不适感。
最后，不要盲目进补。
胆石症以湿热蕴结之实证多见，人参、黄芪等补品，不仅于病无益反受其害。每日餐后散步或轻轻按揉右上腹，可以促使胆汁的分泌，不宜立即睡眠或久坐。
“4+1”膳食方案
膳食方案中的“4”分别是谷物类，蔬菜水果类，鱼肉蛋禽类，奶及豆制品类，这些物质位于金字塔底。“1”是纯能量的物质，包括油、盐和糖三大类，这些物质位于金字塔尖的位置。
谷物类食物250克~400克，其中全谷物类50克~150克,薯类50克~100克。食物多样，谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。
蔬菜每日摄取300克~500克，水果200克~350克，蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。我们宜多食富含维生素C的蔬菜水果，这样有助于溶解结石。同时少食易产气的蔬菜，如土豆、红薯、豆类、萝卜等，避免引起腹胀等不适。
畜禽类40克~75克，鱼虾类40克~75克，蛋类40克~50克。鱼类是胆石症患者的好朋友，它富含蛋白质，而且脂肪含量很低。
奶制品类300克，豆类及坚果25克以上。常食用核桃是胆石症患者不错的选择。
胆石症患者宜清淡饮食，成人每日食盐不超过6克，蒸调油26克~30克，糖类的摄入每天不超过50克,最佳摄入量为25克以下。
有结石的胆囊 早切？晚切？
很多人认为只有胆囊疼痛发作了，才有必要到医院去做手术。但到了医院才发现，越是痛越不能马上做手术。如果伴有发热和皮肤黄疸就更麻烦了，这提示您的胆囊很有可能已经穿孔甚至癌变了。
医生认为胆囊切除有它的最佳时机，在最佳的时机进行手术不但更加安全，而且恢复起来更快、创伤更小。那么胆囊切除的最佳时机是什么时候呢？它具体分为以下几种情况：
首先，无症状的胆石症患者一定要定期检查。
如果结石数目较多、直径大于2厘米，胆囊萎缩，合并胆囊息肉不能排除癌变者，合并糖尿病，以及飞行员、海员、野外工作者等工作环境处于无充分医疗条件者，应考虑早期手术。
其次，对于急性结石性胆囊炎发病没有超过72小时的，也要提前进行手术。
此时通过腹腔镜手术，能迅速减轻病人的痛苦。如果超过72小时，通过保守治疗疼痛仍然不能缓解，医生一般会建议先做经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，将胆囊里面淤积的胆汁引流出来，等到病情稳定三个月以后再考虑手术。
第三，病情非常危重的胆囊结石，如急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔或者胆囊坏疽，应立即进行急诊手术。此时病人表现出持续寒战、高热、剧烈腹痛等症状，如不及时手术，脓性胆汁将通过穿孔的胆囊流入腹腔，造成腹腔内广泛感染和肠穿孔，严重者甚至因胆囊与肠粘连造成肠穿孔，如果不能及时手术将危及生命。
第四，部分胆囊微小结石者为防止结石移动嵌顿于胆囊颈部和胆管内，也需尽早手术。
最后，要补充的是老年胆囊结石患者的手术时机问题。
平时常常遇到有胆囊结石而且需要切除的老年患者，尤其是有些同时患有糖尿病、高血压的老年患者，这些患者往往都会拒绝手术。很多老人等到胆囊穿孔再来手术治疗，此时手术的风险更大。其实，老年人的身体大多一年比一年差，也就是一年比一年的手术风险更大，往往当下就是手术风险最小的时候。因此老年人考虑手术风险时要全方位看待。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换取更大的利益。
大家都爱问
胆绞痛为什么常在夜间发作
当仰卧睡觉时，胆囊底朝上，胆囊颈朝下且处于最低位置。胆囊内结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部并卡在那里，患者就会感到阵阵绞痛。如这时病人变换体位(坐起或侧睡)，结石滑落回到胆囊内，梗阻解除，疼痛即缓解或消失。若结石一直卡在胆囊颈部不松动，胆汁排不出，加上结石损伤黏膜，就会引起肿胀、发炎，促使结石卡得更紧，最后发展成为急性胆囊炎。
为了预防胆绞痛的发作，除要避免进食油腻食物、过度疲劳及不良情绪等诱因外,平时睡觉最好选择侧卧位。万一在夜间胆绞痛发作，也可以立即改为侧卧或坐起,这样有助于缓解胆绞痛。已经明确诊断胆囊结石的患者，若胆绞痛反复发作最好手术治疗。
必须与鸡蛋绝缘吗
鸡蛋中固然含有较髙的胆固醇，但其中含有天然食物中最优良的蛋白质，其氨基酸的组成最适宜人体吸收利用，而且含有丰富的钙、铁和多种维生素。国外学者测试表明，每日进食1～2个鸡蛋，血液中的胆固醇并不发生多大变化。事实上，让胆石症患者每天或隔天吃1只水煮蛋或炖蛋、蛋汤等，是既安全又能保证营养的措施，并不会发生胆绞痛现象。临床实践还证明，患者经常少量吃一点鸡蛋可以给胆囊以应有的刺激，使胆囊及时排出胆汁，防止胆汁淤滞和胆石形成。不过，胆石症患者必须限制油腻食物，油煎鸡蛋、油炒鸡蛋等要少吃，最好改为炖蛋、煮蛋等。
胆囊萎缩需要手术吗
研究发现，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常者高12倍~60倍。萎缩性胆囊炎是胆囊结石的一种特殊类型，其不典型增生及肠上皮化发生率明显高于普通胆石症。所以萎缩性胆囊炎患者，特别是年龄大，炎症病史较长，胆囊壁明显增厚，结石中一个或数个直径较大的萎缩性胆囊炎患者，其癌变风险更高，应积极治疗。
药物溶石靠谱吗
有症状的胆石症临床表现最常见的是胆绞痛。市场上的胆石症治疗药物主要是利胆药和溶石药。利胆药又分为促进胆汁分泌和促进胆汁排出药。溶石药发展至今，只对胆固醇结石有效，而对胆色素结石几乎无效。而且溶石药对胆固醇结石也有很大的局限性，仅对直径小于1厘米、未发生钙化的胆固醇结石有一定效果。在临床上，服药半年到一年后，只有10%患者的胆结石能全部溶解，而且还有一半的人会复发。由于效果不理想，药物对肝脏有损害，疗程长，患者难以坚持服药，所以目前很少进行药物溶石治疗。
人人都能保胆取石吗
内镜保胆取石追求的是保持人体器官的完整性，更符合微创理念，其并发症较胆囊切除术少，更无胆管损伤的可能性。最重要的是保留了胆囊生理功能，进而保护了整个胆道系统及消化系统的正常功能，即使复发，仍可再次保胆取石。
虽然保胆取石手术有很多优点，但并非人人适用，因为要保证该手术的顺利进行，必须满足如下条件。⑴经超声或CT证实胆囊形态和功能与正常人相似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增大，脂餐后胆囊收缩≥30%。⑵空腹和餐后血浆缩胆囊素水平与正常人相似。⑶术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连者。⑷儿童期胆囊结石。⑸患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。
文/湖南省人民医院肝胆胰微创外科
彭湘群 徐晓平
编辑/管仲瑶
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