大型公立医院发展高峰会议·共筑一流医院 | 医保新格局下的运营管理
2018/10/31 健康报

    

     近年来，医保制度改革不断加快：城乡医保整合在博弈中前行，支付方式改革热度不减，异地结算逐步落地，医保控费日趋严格。随着国家医疗保障局的成立和运行，医保格局展现出一些新的政策走向，为医院发展和运营管理带来新的契机，医保、医院的面貌也将发生新的、质的变化。

     国家卫生健康委体制改革司综合处处长

     杨志光：

    

    

     不断提高收入中“活”的部分

    

     成立国家医保局，将药品、价格、医保的职能整合，还将医保控费的职能全部整合进来。如果用一个词概括医保的新格局和新变化，就是“集权”：把这些权力都集中到一起，有了超强的购买力才会实现战略购买。

     医保新格局对医院的影响如何？这必须结合医院当前的主要困难和诉求来看。2017年，我国全部公立医院取消药品加成，建立健全公立医院运行新机制和科学合理的补偿机制。但是最近的抽样检查显示，很多地方补偿工作并没有做到位，医院负担很重，运营管理压力很大。

     医保集权，医院缺钱，对运营管理会产生怎样的影响？对院长来说，医院运营底线是不出事故，在此前提下提高医院人、财、物管理水平。据统计，全国医院编外人员平均占比是60%，大型三级医院的编外人员有些甚至占到70%。这些人都要发工资，而要成为一流医院还要有高水平专家，待遇好才能留住人。这些都对医院的经济运行提出了很高的要求。

     国家医保局最近在研究制定高值医用耗材和规范医疗服务行为方案，会对医院运行产生很大影响。在医保收入固定的情况下，医院要尽可能提高可用资金占比，降低药品耗材成本，让医疗服务收入中“活”的部分增加。此外，国家医保局对医保基金监管力度将空前加强。医院既要控费降成本，又要保障医疗安全，有什么办法？那就是临床路径。严格遵守规范的临床路径，就可同时兼顾控费用和保质量。

     综上所述，如果医院在医保新格局下积极调整，降低成本并不断提高业务收入中“活”的部分，医院运营还是大有前途的。但这需要医院的管理更加“精巧”——精巧地实现医院收支平衡、精巧地实现医保和非医保之间的平衡，通过增收节支实现高效运行。

     北京朝阳医院执行院长陈勇：

    

    

     “薄利多销”不如降低成本

    

     长期以来，在医务人员劳务技术性服务定价偏低、药品耗材加成是医院主要补偿渠道的背景下，医院运营追求规模效益，以求“薄利多销”。所以各级医疗机构都在抢服务市场，结局就是大医院实力越强，抢夺市场能力就越强；基层机构抢不过大医院，就慢慢萎缩。于是群众开始抱怨：医疗服务可及性差——看病难，大处方和过度医疗带来药品、材料和大型设备的需求旺盛、价格虚高——看病贵。

     改革以后，药品加成取消了，补偿渠道变为政府财政补助和医保补偿。财政补助是增加了，但要与绩效考核相挂钩，要突出公益性、不许扩大规模、不允许医疗费用过快增长。北京采取了理顺医疗服务价格改革办法：逐步降低大型设备的检查检验费用，利用取消药品加成、降低检查费用腾出的空间，逐步提高和人相关的诊疗护理手术等医疗服务价格，在患者负担不增加的前提下，提高对医务人员技术劳务的补偿。北京的医保支付也同步改革。过去医保打包付费，改革后，医保针对不同医疗机构实行差异化报销政策。

     改革以后补偿渠道和政策变了，该怎样应对？公立医院需要突出公益性，就是要完成好公益性考核指标，否则医院既丢“面子”，也没了“票子”。只有强化合理诊疗，在有限的医保定额内调整收入结构才能提高收益。

     这实际上对医院的运营产生了颠覆性引导。过去院长比收入，并不关心医院运营，没有人问利润和收益。

     改革以后医院的运营管理会发生显著的变化。医保定额预付下，药品变为成本，所以要合理用药。同时，医院必须要在适当的规模下合理控制费用，提高效率、降低成本。

     补偿机制是公立医院改革的牛鼻子，有什么样的补偿机制会引导出什么样的医疗行为，形成什么样的运营模式。以药补医最终就会导致大处方；医疗服务价格定得太低，老百姓医保付出的医疗费用最终就越高——因为医院运行所需补偿的绝对值就在那里，直接补偿和间接通过药品、耗材加成来补偿，前者补偿效率显然高得多。

     改革以后，医院要树立全成本的概念。在完成治疗任务的过程当中，无论财务报表里记的是“收入”还是“支出”，都是成本。记住这一点就够了。

     广东省人民医院副院长袁向东：

    

    

     倒逼管理理念升级

    

     我国的医保支付方式，逐步从“后付制”改变为“前付制”，也就是预先设定支付单元和支付标准，从而倒逼医疗机构转换思路，把药品、耗材、检查等原本的收入来源转化为成本项，减少不必要的服务。这既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法。

     目前，广东推行按病种分值支付，这种方法类似于DRG的原始版。整个方案制定历时1年，梳理出1700个核心病种和近1.2万个支付方式，涵盖全部疾病的90%都采用了按疾病的诊断进行定额支付。

     按病种分值付费即是典型的“前付制”思路。相关部门先通过统一的疾病诊断分类，科学制定出每种疾病的定额偿付标准(分值)，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化。

     这样的医保支付方式，对医院的挑战非常大，医院管理策略要随之进行重大调整。首先，医院要从顶层设计开始全面布局，医保、医疗、信息、财务、临床科室等全面参与；其次要建立院、职能处室、临床科室的三级管理体系。成立按病种分值付费领导小组，统筹全院工作，开展管理、科研工作；全院中层干部会议专题解读新政策；最后还要积极参与人社局、医保局的会议，提出合理化建议；按医保局要求及时上报相关数据。

     医保部门作为本项工作的牵头部门，要协助各部门开展工作，特别是要认真研究按病种分值付费的政策，读透政策并提出应对策略；要做好统计、测算工作，为全院制定与医保政策相应的应对方案；还要参与绩效管理，按照医保局的政策，制定相应的奖罚制度。在病种分值的医保预付制的改革背景下，如果仍然按照过去的考核指标发绩效，年底就会发现医院花钱超支了，来年的日子没法过了。

     对医院来讲，按照病种分值付费一个关键的环节是病案首页。医保支付方式改革是提高病案首页质量的契机，可以带动医疗质量以及编码管理水平的提高，进而实现药品使用和疾病费用的控制。

     做好病案首页管理是系统工程，也是一把手工程。按照主要诊断和治疗方式作为嵌入点的支付方式改革，牵涉的不仅仅是医保和医务，还有信息和财务、临床科室。这是一个大体系，需要每个医院的管理者及早重视起来，抓好医疗质量和病案首页管理。

     兰州大学第二医院副院长白锋：

    

    

     开展院内DRG 打磨医院竞争力

    

     目前，很多病历存在瑕疵，但医保改革，引入DRG支付方式是大势所趋，我们就不得不把以前的病历拿出来重新编码。这是改革为我们提出的新要求。

     我们医院提出了六个一流的方针，即一流的管理、一流的学科、一流的人才、一流的服务、一流的技术、一流的环境。

     近年来的改革让院长们越来越认识到，医疗服务最重要的，除了保障质量和安全，还要兼顾效率。

     提高效率关键在于精细化管理，而医院的精细化管理往往是从医保开始的。我院引用DRG对近几年数据分析，并将DRG作为医院精细化管理的重要手段。

     比如，为适应DRG管理，我们先将过去的病案重新在病案室进行编号，并对病案填写做出规范化要求。

     通过引入DRG管理，我们可以发现差距和不足。比如我们从DRG的角度，利用开放的数据，把我们医院和北京的三甲医院进行了比较。进而我们知道了从专业上应该怎样发力、人才队伍建设方面应该怎么引导、学科建设应该朝什么方向努力。

     根据这些研究结果，我们对医院资源进行了很大的调整，把真正有能力的人选拔出来，对专业、科室进行重新整合。

     未来，我们希望继续以DRG为导向，不断强化医院内部管理。这可以帮助医院审视专业整合后病区发展的均衡性，专业内部进行调整，形成合力，增强专业竞争力；引导科室挑战疑难重症病例，将常见病、非急性发病期的患者转诊至下级医院，承担起大型公立医院的社会责任；实现不同专业之间、同一专业不同病区间及各主诊组的评价及管理，以及合理进行绩效考核，体现绩效管理的公平性与权威性。

     新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨：

    

    

     DRG帮助医院管理上台阶

    

     从1967年问世走到今天，DRG已经迈过“知天命”之年了。我觉得DRG最大的特点是把质量、效率和安全联系在一起，这对医院管理者来说非常重要。

     用经济指标约束医生诊疗行为十分有效，而实施DRG管理可以切实改变医疗行为。用DRG付费之后治疗费用的总额被“框死”了，实行同病同酬，这时候就是谁的效率越高谁的收入越高，治好同样的病人，用的检查越少收入越高，用的药品越少收入越高。

     单病种付费、DRG付费和组合付费是我们今后的走向。以前我们关注规模，一味追求规模效益，现在我们开始转向注重人才、能力、成本效益、安全和文化综合发展。公立医院改革成功之日就是三级门诊量大幅度下降之日，也是改革成功之时，那么就必须打出双向转诊、分级诊疗和DRG组合拳。

     医保支付方式的改革还将对医院管理产生深远影响。资源配置是管理的重要环节和手段。有一天我遇到一位县医院院长。他们县有30万人，我说：“如果按每人1000元标准给你经费，让你把这30万人的健康保住，你怎么干？”院长第一句话就是：“我再也不买CT了，也不买核磁了，就是把所有医生分出一半到各县各乡搞疾病预防和早诊早治。”这就是支付方式改革的力量。

     目前，DRG在新疆已经做了4年。从经验来看，DRG取得理想效果，病案首页的规范性尤为重要，其正确率须达到99%以上。如首页不规范，就会被自动列入无效病历，其中最常见情况是无效诊断和非编码诊断。这是开展DRG试点时一定要注意的。

     国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非：

    

    

     医院由竞争走向合作

    

     当前备受关注的医保DRG支付谈的都是住院服务，但忽略了一个问题，那么多的住院服务是合理的吗？

     2003年，100人当中有4个多人住院，到了2014年接近17个，而OECD(经济合作与发展组织)国家是12个。我国医保资金80%用于支付住院费用。而北京市城镇职工住院率却只有8.2%。是因为首都人民道德水准更高吗？不是!因为从北京医保设计上看，住院非必需。北京医保支出结构和其他地方不一样，1/3用在住院，2/3用在门诊。而全国大部分地方恰恰相反。由此可见，医保资金划分对整个结构影响非常大。

     目前DRG讨论还局限在医院治疗的阶段，而美国和欧洲已经开始探索基于疾病治疗周期的捆绑式付费，涵盖出院以后的康复费用。这就倒逼大医院与康复机构和基层医疗机构合作。国内现有医联体做得好的地方都是医保和医疗的关系发生了重构。

     例如，罗湖模式的医保支付方式，一是对签约参保人的住院统筹基金实行“总额管理、结余留用”；二是集团不得限制签约居民的就医选择，签约参保人在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除。这种机制下，为了让参保人更加健康，医院集团主动上门为65岁以上老人安装防滑倒扶手，因为骨折发生率下降对罗湖医院有利。

     农村是则以安徽的县医院为代表：打包了公共卫生和新农合的经费，购买县乡村三级医疗机构服务体系的服务。

     天长模式的医保支付方式实行按人头总额预付制，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理费用，降低患者外转率，尽最大努力减少居民患病。

     新医保支付制度之下，过去医疗机构之间是竞争关系，现在则要通力合作，追求参保人更加健康。

     文/健康报记者 姜天一

     图/健康报记者 张丹

     编辑/管仲瑶

    

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