血管紧张素转换酶抑制剂控血压利大于弊
2019/3/5 10:56:00 健康报
《中国心血管病报告2017》显示，我国高血压患者约有2.7亿人，且发病人数仍在持续增加，包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等并发症致残率和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。良好的血压控制对心脑血管疾病的一级、二级预防意义重大，但我国的高血压控制率只有15.3%，相比之下，美国53%的高血压控制率明显高于我国。究其原因，在美国，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用比例明显高于血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。据调查，我国一项针对全国3362家基层医疗卫生机构和所辖100多万名常住居民的研究结果显示，高血压药物处方率最高为钙拮抗剂(CCB)45.6%，其次为ARB21.7%和β受体阻滞剂9.4%，ACEI的处方率仅为9.1%。
为什么各国(包括我国)权威指南为降压治疗和心血管疾病防治一线推荐的ACEI，会在我国出现使用率低的现状呢？一个需要解决的问题就是，如何更全面客观地评价ACEI的临床应用价值，以帮助临床医生更好地做出治疗决策。
经济实惠：
优先使用ACEI可节省医疗成本
高血压需终生治疗，要考虑经济成本，其科学防治及合理用药不仅是一个医学问题，也是卫生经济学问题。药物评价的标准应从有效、安全、经济等多方面综合权衡评价。因此，对于高血压药物的临床应用价值，有必要进行全面卫生技术评估(HTA)。其最早起源于20世纪70年代的美国公共部门，即应用现代经济学的研究手段，为决策者提供卫生技术的科学信息和决策依据，有利于合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。美国、加拿大、英国、澳大利亚等多个国家已将其应用于药品定价管制、药品补偿、用药目录的制定及促进合理用药等多个领域。我国的药品HTA 研究与应用近年来得到快速发展，有助于卫生决策和治疗决策更趋向合理化。据研究，ACEI的日费用普遍低于ARB，因此，优先使用ACEI，不仅节省医疗成本，减少患者支出，更重要的是仍然能够有效预防心血管疾病。如果在完全规范高血压管理(患者优先使用ACEI，若发生咳嗽等不良反应再换用ARB 类药)的情况下，全国范围内每年可节约医疗成本9.13亿元~10.2亿元。
多方证据：
ACEI治疗高血压可等效获益
北京大学医学部药物评价中心的研究者发表了一项比较ACEI与ARB治疗高血压的HTA。该评估经过系统检索及筛选，共纳入41项随机对照试验研究。合成分析结果显示，ACEI类药物培哚普利与ARB类药物相比，在降压有效率、降低左室质量指数、左心室后壁厚度等方面的差异无统计学意义。由于已有相关以主要复合终点、全因死亡、心血管事件等重要结局指标的系统评价与meta分析，本次研究内容未再对以上重要结局指标进行分析。
既往的一项波兰研究结果显示，ACEI显著降低全因死亡率10%。英国Alistair S. Hall团队通过对39项大型临床研究超过15万名患者的meta分析发现，在总死亡、心血管死亡、卒中及心肌梗死风险4个方面，ACEI均能显著获益，而ARB仅表现出对卒中风险的降低。
ASCOT、ADVANCE、HYVET、PROGRESS等多项大规模临床研究证实，含有ACEI的降压方案对患者具有降低心血管事件和全因死亡作用的多篇meta分析，亦显示出ACEI在降低全因死亡方面的获益。ONTARGET研究是一项头对头比较ACEI与ARB的研究。该研究结论认为，ACEI与ARB具有等效的心血管获益，但许多专家和指南并不认可其等效结论，并对ARB的使用加上了“ACEI不能耐受的心血管风险高危患者”这一限定。
安全可控：
掌控ACEI不良反应规避风险
ACEI与ARB虽然同属于肾素— 血管紧张素— 醛固酮系统(RAAS)抑制剂，但是ACEI与ARB的作用机制并不完全相同，ACEI在阻断RAAS的同时，还可抑制缓激肽的降解。而缓激肽具有舒张血管、防止内皮细胞凋亡等多重有益作用，也有缓激肽产生的刺激增加咳嗽等不良反应。ACEI会增加咳嗽发生率5.3% ~10.1% 。这或许是影响其ACEI临床应用的一个原因。需要注意的是，ACEI引起的干咳多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药。亚洲人群研究结果显示，在服用ACEI发生咳嗽的患者中，约75%的患者对于ACEI引起的咳嗽是可以耐受的，不需停药及特殊处理，在继续治疗中自然缓解甚至症状消失。
总之，ACEI在临床使用40年，有效性、安全性有保障，加上有经济性，许多指南仍然是一线优先推荐。
文：翟所迪 北京大学第三医院药剂科主任药师, 北京大学医学部药物评价中心主任
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