【周末讲坛】这里的医生围着患者转
2019/5/11 13:16:42健康报 健康报
患者到医院就诊，如果病情复杂就常常需要在不同科室间奔波辗转，将不同科室医生的治疗意见相互转达，他们就医的困惑和艰辛也比寻常患者要多出许多。就医过程中，他们经常会陷入僵局、不知所从，就医成本增高的同时，就医效率低下。
如果能够让医生围着患者转，一站式解决患者的问题，将给患者带来极大便利同时也获益更多。多学科协作(MDT)的诊疗模式应运而生，在此基础上成立的医学会诊中心将不同专科的医生聚在一起，共同探讨最适合病人的治疗方案，不仅最大限度地保证了医疗安全、维护了患方的权益、方便了患者和家属，也有利于节约医疗资源，更有利于修正西医医学分科过细带来的弊端。
胎儿心脏畸形 该保还是流
首都医科大学附属北京安贞医院
超声二部 何怡华
胎儿先心病的治疗管理及预后评价，需要多学科的合作和参与，进行综合会诊。“产前产后一体化管理”能合理解决胎儿围产期管理、出生后治疗及预后和随访等问题。
“十月怀胎，一朝分娩”，妈妈辛辛苦苦怀孕十个月，满心希望地迎接自己家的新成员到来，这将是一件多么令人高兴的事啊。但是有些胎儿在妈妈肚子里就被医生贴上了这样的标签——“先天性心脏畸形”。胎儿心脏畸形是胎儿最常见的畸形之一。心脏畸形种类繁多，分类复杂，部分患儿可同时合并多种畸形，且症状和预后千差万别。根据病变复杂程度可以分为简单心脏畸形和复杂心脏畸形。
简单心脏畸形主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄等，其中房间隔缺损、动脉导管未闭在胎儿期是正常的生理通道，出生前胎儿期诊断困难，但出生后往往自行愈合或手术效果好。
复杂心脏畸形主要包括法洛四联症、完全性心内膜垫缺损、大动脉转位、右室双出口、肺动脉闭锁、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、左心发育不良综合征、右心发育不良综合征、三尖瓣下移畸形、完全性肺静脉畸形引流、主动脉弓离断、单心室、单心房等畸形。这些畸形病种繁多，病变复杂，严重程度跨度大，并且容易伴有多种心脏复合畸形，手术难度大，往往需要前往具有心脏病救治能力的中心进行个体化评估，在出生前让家庭有合理的预期和选择。
胎儿心脏超声检查是胎儿期检测先天性心脏畸形的唯一有效方法，其主要目的是检出复杂及致死性心脏畸形，同时随着超声技术的不断发展，图像质量的提高，胎儿超声心动图专项检查可以查出大部分心脏畸形和异常，为医生和患者提供宝贵信息，被临床广泛应用。
胎儿心脏结构在孕8-10周基本就发育完成了，但是由于心脏太小，受超声仪器分辨率限制无法对其结构清晰显示，因此一般我们建议最佳的胎儿心脏超声检查通常为20～28周，此时胎儿心脏结构已经发育完全，大小也适合观察，羊水量适中，心脏超声图像比较清晰。
过去认为心脏畸形“高危”人群适合检查胎儿心脏超声。实际上大约50%以上的先心病病例并无明确的高危因素，其心脏畸形发病原因并不清楚，同时研究发现先心病的检出率在高危人群组与非高危人群组间并无明显差别。因此，如果经济条件允许，所有孕妇均有必要进行常规的胎儿心脏超声检查。
2013年8月“北京安贞医院胎儿心脏病母胎医学会诊中心”成立，是针对胎儿心脏病患者的产前产后一体化管理母胎医学会诊中心。通过产前超声影像学检查、心儿科预后咨询、妇产科围产期管理建议、遗传学建议及咨询为“胎儿心脏病患者”的产前咨询和出生后治疗提供医疗服务。会诊专家包括胎儿心脏超声、心儿科、心外科、妇产科、遗传学专家，同时给予患者诊断、治疗、分娩、绿色通道。
“高危”人群：
横先心病家族史；
孕妇糖尿病、苯丙酮尿症或结缔组织病(如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等)；
孕妇妊娠早期接触致畸因素或药物，如酒精、锂、苯丙胺、三甲双酣等；
孕妇妊娠早期病毒性感染，如风疹、水痘、流感、流行性腮腺炎等；
胎儿发育迟缓；
胎儿心律失常：持续心动过速、心动过缓等；
胎儿心外畸形或异常：脐膨出、膈疝、肾发育不全、脑积水等；
胎儿非免疫性水肿、羊水过多或过少、流产或宫内死胎等不正常妊娠史；
高龄孕妇(35岁以上)或近亲婚配；
胎儿染色体异常，如21三体，18三体，Tuner’s综合征等。
心脑同患病 不必两科来回跑
首都医科大学附属北京安贞医院
神经介入科 杨新健 王洋
在医院门诊经常见到这样一群人，他们往返于不同或同一家医院的心脏科和神经科就诊，努力把两个科室医生的建议传递给对方。由于他们中的大部分人缺乏医学知识和就医经验，并不能体会不同专科治疗方案的相同点和矛盾点，也不理解治疗这两类疾病的先后顺序会有讲究，更没有能力把不同医生的话准确地描述出来，不仅如此，还多付出好多心血、时间和金钱。
68岁的王大爷头晕1年多了，平时最怵看病的他去家门口的医院检查，医生说是腔隙性脑梗死，给开了阿司匹林和他汀类降脂药。3个月前，王大爷突然出现说话含糊不清和左侧肢体活动不灵活，住院检查后医生说是右侧颈内动脉中度狭窄，医生建议他做脑血管造影明确一下。虽然只是个有创的小检查，但王大爷还是因为担心风险而拒绝检查并出院了。
此后，王大爷留下了言语不清的后遗症，规律服药3个月但还是频繁出现头晕和左侧肢体活动不灵便，症状比之前还加重了。无奈的王大爷再次就诊时，医生建议他做了相对无创的CT血管造影检查，结果发现右侧颈内动脉的狭窄程度超过85%，达到了重度狭窄的标准，需要尽快住院完成脑血管造影及支架或外科手术。
不幸的是，王大爷这次看病又发现了冠状动脉多发中-重度狭窄，医生告诉他，还要尽快完成冠脉造影检查，也许心脏也要放支架或搭桥……心脑都有问题，俩手术？王大爷心想，这回摊上大事儿了，头晕得更厉害了。王大爷突然想起不久前看到过一篇报道，说北京安贞医院神经介入科有一位同时患有冠心病和颈动脉狭窄的病人，一次手术就同时完成了心脏支架和颈动脉支架手术，王大爷也慕名来到了安贞医院就诊。
入住了神经介入科之后，科主任及主管医师迅速联系了心内科医师会诊，最后也为王大爷同时施行了心血管和脑血管造影术，并在冠状动脉和颈内动脉都植入了支架。术后康复的王大爷感叹道：人往病床一躺，心脏科和神经科的大夫为我匹配好了治疗方案，一周住院解决两大疾病，真是效率又高又省心!
近年来，像王大爷这样同时患有两大类疾病的患者数量与日俱增，多学科协作(MDT)的诊疗模式恰恰解决了上述患者的难题。MDT的理念就是以病人为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。不仅最大限度地保证了医疗安全，方便了患者和家属，也有利于节约医疗资源，同时还培养了跨学科的复合型医学人才。
做足疗竟然揉出肺栓塞
首都医科大学附属北京安贞医院
急诊危重症中心 聂绍平 王晓
肺栓塞从发病原因、诊断手段到治疗技术和方法往往涉及多个不同临床专业，要求医生具有较全面的专业知识，而这种全面在医学专业越分越细致的当代简直就是一种奢望。如此种种，导致了肺栓塞诊治的重重困难和极高的死亡率。而肺栓塞救治团队的出现，将彻底改善这种现状。
两个孝顺的儿子一直是邓妈妈的骄傲。邓妈妈以前虽然不爱运动，但也总跟左邻右舍去遛遛弯、跳跳广场舞。孝顺的大儿子给老人家买了一具电动摇摆椅后一度改变了邓妈妈的生活习惯。喜欢上摇摆椅的舒适，邓妈妈也不出去遛弯跳舞了。除了张罗三餐，老人家没事就趟在电动摇摆椅上任其摇，常常一摆就是几个小时。一天下午，孝顺的小儿子兴冲冲地把老人家接到了新开业的足疗中心，让老人家体验一把，老太太别提多高兴了。
可是，当天晚上邓妈妈就不高兴了，胸闷、憋气。两个儿子马上把老人家送到了当地医院，医生说估计是心脏血管堵了，马上做造影。邓妈妈和儿子都知道急性心肌梗死的厉害，积极地配合手术。急诊造影并没有发现堵塞的冠状动脉，大伙都松了一口气。没想到，输着活血针的邓妈妈在住院期间发生了两次突然的不省人事，虽然很短时间就自行恢复，但情形十分可怕。医生说，你们去安贞吧。安贞医院急诊中心的当班大夫轻压着邓妈妈轻度肿胀的左侧小腿说，高度怀疑下肢静脉血栓脱落导致了急性肺栓塞。
肺栓塞是三种致命性心血管疾病之一。过去，肺栓塞多见于创伤、手术、长期制动、分娩、肿瘤等高危患者，这些患者血液凝固性高、血液瘀滞、血流缓慢，导致静脉系统内形成血栓，脱落后进入肺动脉，即引起了肺栓塞。因脱落的血栓大小不同、肺动脉受累位置不同，从毫无症状到不同程度的呼吸困难、胸痛，甚至休克、猝死都可能归因于肺栓塞。其中，晕厥是肺栓塞的常见表现。邓妈妈其实就是由于较长时间的久坐不动而引起了左侧小腿深静脉血栓，再经足疗工作人员的“用心用力按摩”血栓就掉下来堵住了肺动脉主干，发生的这两次不省人事就是晕厥。肺栓塞可怕之处还在于起病1小时内死亡率达到10%，未经治疗的肺栓塞死亡率更是高达30%，这种致死率是远远高于心肌梗死和脑梗死。在我国，每年肺栓塞住院患者至少达30余万，而未确诊导致漏诊误诊患者更是不计其数。
2012年，全球第一家多学科参加的肺栓塞救治团队(PERT)在美国麻省总医院建立。2017年7月5日，安贞医院借鉴国外经验成立了亚洲第一支专注肺栓塞多学科联合救治的“快速反应部队”——北京安贞医院PERT团队，包括急诊危重症中心、呼吸与危重症科、心外科、血管科、介入科、血液科、心外危重症中心、超声科等临床科室。通过成立跨学科的PERT团队，借助微信等通信手段，致力于肺栓塞诊疗的快速反应、共同决策和优化治疗，成功救治了数百例急性肺栓塞患者。
妊娠合并心脏病 不能以命换命
首都医科大学附属北京安贞医院
妇产科 房臻 张军
孕产妇是一个特殊群体，她们的平安关系到下一代的健康，关系到千家万户的幸福。然而，在我国孕产妇死因顺位中妊娠合并心脏病高居第二位，是最常见的非直接产科死因，所以，妊娠合并心脏病必须得到全社会的高度关注及重视。妊娠合并心脏病病情复杂，建议患者到MDT中心就诊，以便得到多学科专家的治疗建议。
26岁的纪女士，自幼发现先天性心脏病，室间隔缺损，医生建议手术治疗，但是家里经济条件有限，不能支付手术费用。5年前家里有了一些积蓄后去医院就诊，被告知心脏疾患已经非常严重，艾森曼格综合征，重度肺动脉高压，错过了最佳的手术矫正机会，就是说心外科认为已经不适合做手术了，并明确告知纪女士不能怀孕。
结婚前几年纪女士意外怀孕2次均听从医生建议进行早期人工流产。半年多前再次怀孕，纪女士怀有侥幸心理，认为人工流产都平安度过了，自己平时状态也还行，只要自己咬牙挺住应该能生下孩子，大不了用自己一命换孩子一命，于是不顾医生劝阻留下了孩子。随着孩子越长越大，纪女士越来越不舒服，心慌、憋喘、咳嗽，但是她都咬牙坚持着，直到怀孕8个月，纪女士出现了咯血，再也坚持不住了，前往医院就诊。谁知辗转了镇医院、县医院、市医院都说病情太重不敢接诊，最后来到北京安贞医院治疗。
经我院专家团队多次讨论制定治疗方案，决定行剖宫产手术。术中血流动力学变化，肺动脉压持续上升，当纪女士与死神靠得那么近时，纪女士拉着医生的手说：救我!救我!在她的眼睛里我们看到了惊恐，再也不是初入院时轻飘飘的一句话：大不了用我的命换孩子的命。经过我们的全力抢救，最后母女平安出院。
对于已经知道自己有心脏病病史的备孕女性，应该注意几点：小时候诊断了患有先天性心脏病，比如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症等，如果已经做过心脏手术，一般怀孕风险减少很多，但是孕前一定要做心脏方面的相关检查，由有经验的心脏科专家及妇产科专家进行风险评估，告知注意事项，怀孕的风险还是比正常孕妇要高，自己一定要重视!如果错过了最佳手术矫正机会，最多见的就是艾森曼格综合征，如纪女士，大多数情况下就不宜妊娠了，妊娠合并艾森曼格综合征的孕产妇死亡率可高达20%~50%，而孩子也会因为母体长期缺氧造成发育不良，早产几率很大，所以一定要听从专业医生的建议，切不可存有侥幸心理!
另外还有一部分备孕女性做过心脏瓣膜置换手术，如果换的是金属瓣需要终生抗凝治疗，而最常用的抗凝剂华法林对胎儿是有影响的，尤其是孕早期胎儿发育的关键时期，所以这类备孕女性怀孕期除了要评估心脏功能外，还要考虑更换抗凝剂问题，将药物对胎儿的伤害降到最低。
对于不知道有没有心脏病的备孕女性，如果没有做过体检，建议先做个孕前检查，可以发现大部分疾病，做到早发现、早诊断、早治疗，将孕期的风险降到最低。
像纪女士这样的患者，孕前评估会涉及多个学科，为了省时省力，建议前往MDT中心就诊。只要预约了MDT团队，就可以同时与多位专家沟通，一次解决问题，少走很多弯路，多快好省!有心血管疾病合并妇科疾患或合并妊娠的都可以到MDT中心就诊。
“一站式”治打鼾更靠谱
首都医科大学附属北京安贞医院
睡眠医学中心 房芳
打呼噜如果发展到睡眠呼吸暂停低通气综合征，则是一种复杂的全身性疾病，可导致心、脑血管并发症、多脏器损害、突发猝死等，显著影响患者的生活质量和寿命。看似简单的打呼噜实际上症状多样而复杂，需要多个医学亚专科团队协作，保证高质量的诊疗计划，避免过度、重复治疗和误诊误治。
大家对睡觉打呼噜司空见惯，轻微打鼾属于亚健康，鼾声如雷常常影响枕边人，据说丘吉尔总统曾经因为鼾声差点吓跑了新娘。打鼾不仅影响别人，还危害自身健康。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常与难治性高血压、夜间心绞痛、顽固性心律失常、胰岛素抵抗等密切相关。以下表现也可能是睡眠呼吸暂停综合征的“预警”。
夜尿增多
睡前大量饮水、前列腺疾病、肾功能不全都可以引起夜尿多。可是您知道吗，睡眠呼吸暂停低通气综合征也可以引起夜间频繁起夜。 正常人尿液形成时肾小管再吸收和浓缩后，储存在膀胱里，一般能保证一夜不需要起身小便。睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者夜间反复呼吸暂停导致贫乏间歇缺氧，肾脏浓缩和再吸收功能受影响，夜尿就会增多。
反酸
胃食管反流的典型症状为胃酸反流、胸痛，还有大家常说的“烧心”，反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重时会影响病人睡眠。而当阻塞型呼吸暂停或低通气事件发生时，气道狭窄甚至闭塞导致吸气时胸腔负压和食管内负压明显增加，食道括约肌的跨压差增大，当负压超过了胃食管括约肌的张力，则可将胃内容物可反流进食管，引起反流性食管炎。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者半数以上伴有胃食管反流症状，胃食管反流物还可刺激咽部软组织甚至吸入呼吸道引起软组织水肿、肌肉收缩继而加重上气道阻塞。
高血压控制不好
50%以上的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者有高血压，而近30%的高血压患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者共存于数以百万计的人们之中，有高血压，吃降压药效果不好，打鼾比较严重，一定要想到是否合并有睡眠呼吸暂停综合征，可以去正规医院就诊。积极治疗睡眠呼吸暂停综合征利于降压药发挥作用，从而达到控制血压的目的。
白天瞌睡
2018年，广岛开往东京的新干线“光126号”因司机开车打瞌睡，无人长达8分钟，幸好自动控制系统启动，列车安全停驶，没有造成重大安全事故。打鼾不仅影响患者的健康，影响他人睡眠，还和交通事故的发生有着密切关系。睡眠呼吸暂停时会出现憋气、呼吸困难、缺氧，使患者出现“憋醒”，即睡眠中断、睡眠变浅、微觉醒甚至完全觉醒，这种现象每晚多次发生，使患者睡眠片断化，睡眠无法达到消除疲劳、恢复精力的作用，白天出现嗜睡，导致驾车人注意力和反应力下降，增加交通事故的风险。
睡眠呼吸暂停低通气综合征确诊需要依赖睡眠呼吸监测，带着仪器睡一晚上能确定疾病类型和严重程度。医生还会对患者进行耳鼻喉、口腔检查，以进一步寻找病因和确定治疗方案。
确诊之后可通过减肥、改变睡眠体位(侧卧位)、戒酒、避免服用安眠药物来改善症状。对于单纯性鼾症及轻、度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，及不能耐受其他治疗方法患者，可使用口腔矫正器。中重度睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，应选择无创睡眠呼吸机，记住这个呼吸机可不是危重症患者抢救用的插管呼吸机，而是一款提及不大的止鼾用气体打开气道的小仪器，出差路上也可以随身携带，让您减少疾病困扰，静享睡眠。
所以，看似简单的打呼噜还需要多个医学亚专科团队协作，保证高质量的诊疗计划。安贞医院为方便患者，特地设立睡眠门诊，为患者提供一站式诊疗服务，在多学科讨论的基础上提供一个最有效、性价比最高、生活质量最好的个性化医疗方案。
编辑：管仲瑶
审核：曹政
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