集采药品如何走好“最后一公里”
2021/7/1 20:12:18 健康报
药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措，在增进民生福祉、推动三医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用，同时也对医疗机构药品的使用和管理带来深刻影响。医疗机构作为采购结算的主体，是集采工作“最后一公里”的关键。随着药品集采常态化、制度化开展，医院如何通过更为精准的管理，推进集采措施落地？在日前由健康报社、上海市卫生和健康发展研究中心联合主办的“首届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会”药品集中带量采购经验分享分论坛上，与会嘉宾就这一热点话题分享了观点。本次会议由晖致公司公益支持。
01
降低交易成本 让各方获益
传统的药品招采机制下，药品和医用耗材的招标、采购、使用、支付、回款等环节是分离的，这就造成了每个环节都可能是一个政策上的“堵点”。依附在这个招采链条上的利益主体复杂、灰色空间巨大。企业之间的竞争也不是产品质量和价格的竞争，而是营销费用空间的比拼。营销费用的比拼成为药价居高不下的重要因素。首都医科大学国家医保研究院医药价格和招采研究室主任蒋昌松介绍了国家组织药品集采的底层逻辑及其产生的正面效果。
蒋昌松说，药品带量采购使医药生产企业可以通过一次性集中交易获得规模化订单，通过降低交易成本直接降低药品的市场成本，最终导致药品价格降低。集中配送企业为获得大额配送订单，也会将配送费用压低，进一步挤压中间流通环节产生的虚高药价，促使药品进一步降价。同时，国家药品集采对公立医院也产生了正面效果。
02
加强政策宣传 打消医患顾虑
药品集采的措施能否落地，医院是重要的一环。首都医科大学附属北京胸科医院院长李晓北说，为了落实好国家药品带量采购政策，该院从组织、机制、管理方面建立了长效机制，加强相关部门对政策的学习，强化了医院药品目录管理，既确保中选药品优先使用，又保障患者的合理用药需求，做到“一药一策”。
李晓北从医院运营方面，介绍了药品集采后带来的变化，包括患者门诊次均药费降低、住院例均药费降低、医院药占比降低、药品质量得到保证、确保了医联体内部药品使用的一致性等。实行药品带量采购后，尤其是高价药品价格大幅下降，使药品可及性和患者用药依从性大幅提高，间接提高了用药合理性。
但李晓北也指出当前面临的一些困难和问题。李晓北说，目前仍有部分患者和医生对进口原研药品抱有“执念”，或是因为价格下降幅度太大而对药品质量产生疑虑。另外，部分生产厂家不能及时足量供货，也会影响医院对集采药品的使用。
对于这些问题，山东第一医科大学第一附属医院医务处处长高梅认为，一方面要在加强院内培训、强化医生对国家药品集采政策理解，尤其是要针对医生开展相关培训，让医生明白，集采药品的质量都有一致性评价作为保障，让他们打消顾虑，放心使用；另一方面，要做好与患者的沟通，加深老百姓对政策的了解，树立老百姓对集采药品的信心。
同时，管理层还要制定相关考核机制，做好监管工作，通过建立奖惩机制，调动医生主动落实集采政策的积极性。
03
采购任务或可灵活分配
对于药品集采在政策层面和医院管理方面的意义，上海交通大学医学院附属同仁医院心内科主任邱朝晖认为，一是药品大幅降价，给患者带来了实实在在的好处；二是未通过一致性评价的药物被挡在了集采门外，药品质量有了保障。
邱朝晖同样表达了在政策执行层面的困惑。邱朝晖说，一些医院采取了“一刀切”的做法，把用药量的指标分解到医生，没有完成的部分要医生个人承担。
“从个人的感情出发，我觉得没有必要这样极端。要以对政策充分理解作为出发点，调动医务人员积极性，做好患者的说服工作。”但邱朝晖也认为，不能否认原研药和仿制药的药效存在差异，对于危重患者、特殊患者、心脑血管病患者等，用仿制药替代原研药时要格外谨慎。
在药品使用方面“一刀切”，甚至把采购任务“承包”给医生个人的做法，显然有失公平。如何解决这个问题？北京大学第三医院医务处副处长夏宇曦介绍了该院的经验。
夏宇曦说，北京大学第三医院是一院多区的管理模式。本部和分院区集采药品使用任务量的分配，根据各自患者人群的特点而有所差异。“这就需要医院管理者进行精细化的管理。”夏宇曦举例说，对于心血管内科，由于总院区和分院区的患者群体不同，药物采购的品种以及用量都是不同的，要对相关数据进行测算，并差异化分配任务。
另外，夏宇曦认为，药品采购和使用的任务量应在医院间进行“调剂”。“对某些医院来讲，有些集采药品能够很迅速地完成指标，但另一些品种就是难啃的‘硬骨头’。是否可以在同一区域内，通过综合、专科等各家医院间的联动，实现带量采购的任务量的分配和调整？或者在区域医联体内，从三级医院到一二级医疗机构之间进行任务量的分配和调整？”夏宇曦希望相关部门考虑建立这样的机制。
04
建立机制促进合理用药
北京大学国际医院医保办主任程琪介绍，该院为推动集采药品使用，进行了全院统一部署，在积极做好对患者解释说明工作的同时，做好用药风险评估和不良反应的监测。为了促进合理用药，该院出台管控措施，每周对各科室国家集采药品的使用量和达标情况进行公示；每月对重点监控药品使用前十名的科室和医生进行公示。该院还制定了绩效考核办法，对集采药品使用不达标和重点监控药品医嘱点评不合格、不符合限量要求的科室进行绩效处罚。
不同患者使用相同的药物时，由于受身高、体重、年龄、性别及遗传背景等因素的影响，会出现不同的用药效果。同样，医改政策和药事管理政策的调整和改变，也会对临床合理用药产生影响。皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)药学部主任栾家杰介绍，该院的“十四五”规划专门提出：建立“基于个体化精准药学技术临床应用，构建疾病诊疗体系”和“基于个体化精准用药理念，构建临床合理用药制度精细化管理策略体系”两大机制，从技术和制度两方面提升合理用药水平。
第一个体系是基于个体化精准诊疗，结合学科发展特色，借助人工智能技术，构建个体化精准药学治疗体系，从专业技术层面稳步提高药物治疗水平。第二个体系是结合国家药事管理相关政策和医院实际情况，秉承科学化管理理念，为保障合理用药制度执行和落地而构建的精细化管理体系。
“比如抗菌药物、重点监控药物以及国家集采药品和国家医保谈判药品的使用，除了技术层面的管理之外，还有政策性的指导意见。因此，必须从制度层面来构建一个合理用药的精细化管理保障体系。” 适时而动、动态调整，这对于实现个体化精细化管理是非常重要的。实施个体化精细化管理，必须充分征求临床科室建议，结合具体学科发展需求，对就诊患者情况综合考虑，不应采取“一刀切”或“一把抓”的单一管理措施。
首都医科大学附属北京安定医院副院长李晓虹认为，药品集中带量采购是一项利民惠民的好政策，公立医院要有担当，坚定推进政策落地。确保集采药品政策顺利落地，一是要领导层重视，要“一把手”牵头；二是要多部门联动，密切配合，特别是加强对医生、科室主任的政策宣传，同时，医务、药事、信息、绩效等配套政策要及时跟进。
李晓虹说，医院在完成采购任务量的同时，要坚守质量安全底线，充分考虑患者对疗效和安全的需要，尤其是对一些有基础疾病或严重并发症的患者，在药物替代的时候要谨慎，不能单纯为了完成带量采购任务而损害患者的健康利益。
05
既要靠管理 也要靠服务
落实好药品集采政策，既要靠加强管理，也需要做好服务。苏北人民医院副院长王永祥介绍，该院推进药品集采政策落地，分别从事前、事中和事后三个层面发力。
事前，该院通过组织学习、培训、宣传，提高医务人员对政策的认识水平，并通过加强医院信息化建设，实现实时监控，做到用药管理精细化。事中对用药品种、用量、占比和金额实时监管，密切注意监测中选药物的不良反应。事后则通过建立考核激励机制，鼓励医务人员使用中选药品。
同时，该院还专门在门诊大厅设置医保咨询窗口和药事药学服务窗口。“我院日门诊量7000~10000人次，每天需要做大量关于政策和用药方面的解释工作。设立这两个窗口对服务患者、指导用药起到了非常重要的作用。”王永祥说。
十堰市人民医院药学部主任于慧斌介绍，为落实本院的药品集采任务，该院首先将院内用药目录进行了优化，保留一个中选品种，同时保留一个原研药品种。该院所采取的另一个措施，是对药品处方权进行管控，引导医务人员优先使用集采药品。于慧斌说，对于集采药品，所有的医生都有处方权。但对于其他药品，医院对处方权进行了管控，这些药品的处方只能由科室主任或者主任指定的人员来开。由于存在这样的限制，科室就需要合理分配带量采购药品和原研药品的使用比例，最大限度地满足老年人或者病情较重患者的用药需求。
文：姜天一
编辑：毕晓曦 管仲瑶
审核：韩璐
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