生死一念间
2016/8/15 0:23:08梁晓华 梁晓华的医学频道
《红楼梦》第五十二回：晴雯吃了药仍不见病退，急的乱骂大夫，说：“只会哄人的钱，一剂好药也不给人吃。”麝月笑劝他道：“你太性急了，俗语说：‘病来如山倒，病去如抽丝。’又不是老君的仙丹，那有这么灵药？”
当下有些人也是如此对医生咆哮：“你们医生就知道赚钱，花了那么多钱，病也没有看好”。如此场景，是不是与晴雯的反应如出一辙？
历经两个半世纪，科学和人类生活已经发生天翻地覆的巨变，然而很多人的思维模式竟然没有相应的进步，甚至从骂人的没有教养的举动发展到身体伤害的犯罪行为。
我们需要搞清楚的是：第一，病人得病是不是医生使坏让他生病的？答案显然是否定的!因为医生真的没有巫医那么大的本事，想让谁生病就让谁生病。第二，是不是有钱人就不生病了或者有钱就能看好病了？答案显然也是否定的!否则，只有穷人死了，富人一个个长生不老了。第三，医生是不是像神仙一样医到病除一定能看好病？或者医生有义务必须看好每一个病人，否则就要下地狱？答案当然也是否定的!否则地球上全部是千万年的“人妖”了，或者医生这个行当早就绝迹了，只剩下巫医了，而不是相反。
人之生老病死乃自然规律。人从出生一刻起就时刻面临着死亡的风险(其实从受精卵形成那刻起，这个小生命就处在危险之中，不少在降生之前就流产了)，并且这种风险一直伴随终身。有些人的生命历程很短，可能刚刚呼吸到第一口空气就走完了一生，有些人的生命之花可能盛开长达百年以上。
生病以后怎么办？一是自己挺着，听天由命。以前很多人就是这样不知道什么原因死了。二是去看医生，能够解决一部分问题。医生可以使一部分人的生命得到延长，一部分人的症状减轻些活得舒服些，而对另外一部分人可能仅仅是得到一个正确的诊断，就是俗称的死个明白，甚至花了不少钱最后还是糊里糊涂死了，这也是可能的。
病没看好，钱花了不少，就要怪医生吗？这得两说。如果你想不惜一切代价救命，遇到疑难重症，最终的结果很可能是“竹篮打水一场空”。但是你不花钱，“向死而生”的机会也没有了。既想救命又不想花钱？在社会主义初级阶段大概不太可能。
不过，医生在“救命”的时候还真不是像有些人想像的那样首先考虑钱的。那么医生首先考虑什么呢？告诉你一个真相!这可是真实的真相哦!在“救命”的时候，医生首先想的是能不能救回来这条命？怎么救？根本不会考虑金钱成本、时间成本和自己付出多少精力。因为他的唯一目标就是救命!
在朝着“救命”这个目标冲刺时，医生会不会受到各种因素干扰而影响目标的达成呢？当然有啦!这就是医患关系!注意了，是医患关系，而不是金钱!“救命”这个目标就像打仗时需要拿下的一个山头，敢死队往山头冲锋时，需要战友的支持和掩护。如果战友在后面打黑枪，你想想会是什么结果？在疾病面前，医患就是战友，医生还是指挥员，医生更是冲锋陷阵的敢死队。医生稍一犹豫，就可能“被敌人干掉”(治疗失败)。所以患方的信任和支持是医生拿下“山头”的基本保障，即使有时仍然会输掉这场战斗，但也不能怀疑这种信任和支持的重要性。
多年前，急诊室请我会诊一个病人，这是外地的一个姑娘，还不到20岁，因为腹部巨大肿块而在当地剖腹探查并活检，病理诊断是弥漫大B细胞淋巴瘤。由于肿块实在太大，几乎占据整个腹腔，当地医院认为几乎没有治好的可能，所以她们就到我们华山来了。我一看这么大的肿块，还是第一次碰到，根据以往的经验和文献资料，如此巨大肿块的淋巴瘤，几乎没有长期生存的可能。姑娘的妈妈很平静地说，孩子的爸爸已经没了，我家里也没有多少钱，我们老家的医生也说了没有多少希望，一切拜托医生了，你们说怎么弄就怎么弄吧。面对如此棘手的疾病，面对如此年轻的姑娘，面对如此明理的母亲，我的唯一想法就是“尽人事，听天命”，尽最大的努力安排最适合她的治疗，其中还免收了不少生理盐水和注射等治疗费用(这些费用实际上会影响我们病房医护人员的奖金，相当于我们间接捐了一部分款)，在治疗过程中，姑娘的母亲从不问我们为什么要这样治疗，有没有更好的办法，要不要请会诊之类的要求。幸运的是，姑娘的病情一天天好起来，很快肿块全部消失了。现在她的孩子都差不多10岁了。
与那个姑娘差不多相同时间，还有一位类似疾病的病人，具有一定的社会地位，经济状况也比较好，虽然对医生的态度很好，但对治疗有很多自己的想法，担心药物副反应，担心用药的细节，对治疗方案也要详(tao)细(jia)讨(huan)论(jia)。在我看来是严重干扰到治疗方案的执行了。虽然他的疾病确实是相当严重，但是如果能够毫无干扰地及时执行我的治疗方案，是否能够更加延长生存期呢？这个问题一直萦绕在我脑海里直至今日。但生命只有一次，无法假设。
还有一位生殖细胞肿瘤的病人，在手术后不久，两肺全部是转移灶，大的有乒乓球那么大，常规的化疗效果有一点，但不是很明显，肺部病灶有缩小，但仍然很大，估计很快就会控制不住病情。按照治疗原则，需要进行造血干细胞支持下的大剂量化疗。治疗前我们跟病人和他父亲谈话，主要意思是：这种治疗的好处是可能治愈疾病；风险是治疗无效，血细胞减少引起感染出血，肝肾等脏器功能受损，消化道粘膜受损引起严重的溃疡和出血，由于可能输血造成的肝炎病毒艾滋病毒等感染，以上毒副反应严重时可能会危及生命。当时罗列的风险总共有13条。病人的父亲看了知情同意书后，嘟哝了一句“好处只有一条，坏处有那么多”。对于处于生死关头的病人和家属来讲，选择确实难，我们医生的责任是帮助他们做出正确的选择，至于他们是否接受我们的帮助，那就看他们的智慧了。这么严重的毛病，治疗痊愈就是最好的结果了，还想要其他什么好处呢？最后在我们的详细和耐心的解释下，他终于接受了这种治疗方法，并且对可能的不良后果也有了承受的心理准备。同样幸运的是，我们争取到了预想的理想结果。大剂量化疗以后两年多，他的孩子也降生了，现在祖孙三代其乐融融。试想，如果他们当初反复质疑我们的治疗方案，我们是否还会给他们进行这项比较复杂而又有一定风险的治疗呢？读者诸君，你们认为呢？
很多人认为只有外科医生和心脏科医生才能在千钧一发之际抢救病人，一般的内科医生特别是肿瘤科医生治疗的大多是没有那么紧急的病人，因此这种紧急情况下的快速决断很少能体现出来。那么我来举一个例子，说明在这种紧急情况下，医患信任对快速决定和贯彻治疗方案是何等重要。
朋友介绍一个病人过来住院，说是晚期肿瘤肝转移，具体情况不太清楚。等到收进来才发现，病人只有两周多的腹胀病史，病情发展特别快，肝脏几乎全部被转移瘤占据，肝肾功能损害，血细胞减少，同时出现血压下降，这是一个标准的临终病人啊!我们一边抢救病人，让他的生命体征尽快恢复正常，一边复习他的病史和影像资料，发现肺里有一个小结节。根据这些资料，我们初步判断可能是小细胞肺癌，但是缺乏病理资料。当时病人的体质和时间，都不允许我们做穿刺获得组织并等待病理结果出来后再做针对性抗癌治疗。我们跟家属沟通的要点是：病人的病情发展非常迅速，主要的脏器功能已经明显受损，而且还在进行性恶化之中，如果按照常规的要求获得病理结果后再治疗已经来不及了，小细胞肺癌是一种对化疗相对比较敏感的肿瘤，有较大的机会通过化疗获得控制，但是目前血象很低，按照常规的要求是不适合化疗的，需要等到血象恢复到接近正常时才能化疗，而这个病人如果不采取非常治疗手段是等不到那天的。在目前危急情况下，只有采用非常规治疗手段，才有可能阻断疾病的恶化进程，为后续治疗争取到机会，当然很可能在治疗过程中病人就会挺不过去。家属很简单的说“明白病情的严重性，准备放手一搏，争取一线机会也要救我的父亲，即使不成功，也没有遗憾了”。简简单单的表态，给了我们巨大的支持和信任。我们立即开始给予小剂量化疗，连续多天治疗后，肝脏质地由硬变软，病情逐渐有了起色。后来的穿刺病理结果证实了我们的判断。如果我们拘泥于常规的“没有病理不化疗”、“脏器功能不达标不化疗”、“血象不正常不化疗”的规则，如果没有家属的充分的信任，这种奇迹能够发生吗？
在疾病的治疗过程中，寻找合适的医生是病家需要做的功课，一旦选定了哪个医生，那么医患就是利益共同体了，病家最恰当的行为是跟医生交流治疗期望，适当的经济背景介绍也是需要的，有利于医生制定最适合你的治疗方案。有些人总喜欢追求最好的方案，其实最好的方案对你来说并不一定是最适合的方案。比如因为牛奶营养多，比稀粥好，所以现在提倡喝牛奶，但是对于牛奶过敏的人或者习惯喝粥的人来说，喝一碗粥还是既实惠又舒服的。有些人喜欢质疑医生的治疗方案，常常拿着其他医生的意见或者网络上的资料来跟医生辩论，其实这是没有必要而且是有害的。其他医生对你的病情了解不够，给到的意见并不一定正确，而且如果你认为别的医生更加高明，为什么不去他那儿治疗，非要留在这里治疗呢？那不是拿自己的生命开玩笑吗？既然在这个医生这里治疗了，就要相信他的专业判断，如果不相信，那就赶快转院，跟你的主治医生争论没有任何益处。
在疾病面前，病人要做强者。但在医生面前，病人和家属没有必要强势。医生能够强势一点，病人得利就多一点。谁强谁弱，尽在一念之间，有时却能决定生死。
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