301医院沈蕾博士：根除幽门螺杆菌的适应证和推荐
2016/3/8 7:22:48 大医精诚

     幽门螺杆菌(Hp)是目前所知唯一能透过胃粘膜屏障，在胃内定植的细菌。它的发现者，澳大利亚科学家巴里.马歇尔和罗宾.沃伦因这一重大科学成果荣获2005年诺贝尔奖。目前关于幽门螺杆菌的研究已成为热点。

    

     研究发现Hp感染可能与胃炎、消化性溃疡、胃腺癌以及胃粘膜相关淋巴瘤等多种消化道疾病密切相关。中国幽门螺杆菌感染率较高，有胃癌家族史的人属于胃癌发病的高危人群，去筛查幽门螺杆菌是非常有意义，若查出是阳性应尽快根治，可以降低胃癌的发病率。至于其他人群，去筛查幽门螺杆菌可以作为常规体检的一项内容。

    

     根治Hp可促进溃疡愈合、预防溃疡复发，降低并发症发生，消化性溃疡是根除Hp最重要的适应证。根治Hp可缓解部分程度较轻的胃粘膜相关淋巴组织患者，同时可以改善部分慢性胃炎伴消化不良患者的症状。虽然根治Hp是否能降低胃癌发生率目前尚无定论，但根治Hp可以消除胃癌发病的重要因素，提高预防效果，是有益的。另外，长期服用PPI制剂和非甾体抗炎药的Hp感染患者也建议进行根治治疗。

     推荐的根除幽门螺杆菌适应证和推荐强度

     伴幽门螺杆菌阳性的疾病

     强烈推荐

     推荐

     消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)

     √

     胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

     √

     慢性胃炎伴消化不良症状

     √

     慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂

     √

     早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除

     √

     长期服用质子泵抑制剂

     √

     胃癌家族史

     √

     计划长期服用非甾体抗炎药(包括低剂量阿司匹林)

     √

     不明原因的缺铁性贫血

     √

     特发性血小板减少性紫癜

     √

     其他幽门螺杆菌相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性息肉、Menetrier病)

     √

     个人要求治疗

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     【参考中国幽门螺旋杆菌感染诊治共识】

     常用于检验HP的实验室方法有：1.快速尿素酶试验；2.组织学检测；3.细菌培养；4.¹³C或¹⁴C标记的尿素呼气试验；5.粪便Hp抗原检测；6.血清Hp抗体检测；7.分子生物学检测。

     这些方法各有优缺点，不同的医院会根据本单位的室验条件及临床实用角度来考虑选用。从检测标本而言，前三种方法使用的是胃粘膜，因此均需要通过胃镜检查，从胃粘膜上取出1-2块组织进行测定。组织学检测与细菌培养的方法均比较可靠，但操作复杂，耗时长，不太适用于常规检验工作；相比较而言，快速尿素酶试验操作简便、费用低廉，因此临床应用更加普遍。

     目前，最为广泛使用的检测方法是¹³C或¹⁴C标记的尿素呼气试验，因其为无创性检查，不需要胃镜取出胃粘膜组织，患者因此可以避免胃镜检查的不适。试验过程仅需服下一粒药丸，约半小时后检测呼气中的¹³CO₂或¹⁴CO₂量，即可得出结论。不过这种方法也有其缺点，¹⁴C有放射性，不宜在儿童和孕妇中使用；¹³C虽是稳定同位素，无辐射之忧，但它测定复杂，费用较高。粪便Hp抗原检测操作安全、简便，不需要口服任何试剂，国际共识认为该方法的准确性可与¹³C或¹⁴C标记的尿素呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂因此未能开展。血清检测Hp抗体的方式也为无创性，且简便，经济、快速。但曾感染过HP的患者，在Hp被根除后，体内抗体不能马上消失，仍能存续相当长一段时间，且具体时间尚无明确定论，因此对于检测药物治疗Hp的疗效判定不一定可靠，限制了其使用。分子生物学检测主要用于耐药基因突变的检测，一般不用于筛查Hp感染。

    

     Hp的根治治疗：随着Hp耐药率的升高，标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已远低于80%，即使将疗程从7天延长至10-14天，根除率仍不高。因此目前推荐铋剂+PPI+2中抗菌药物组成的四联疗法。抗生素的选用有多种经典组合：1.阿莫西林+克拉霉素；2.阿莫西林+左氧氟沙星；3.阿莫西林+呋喃唑酮；4.四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。多以不易耐药的阿莫西林或呋喃唑酮与它药联用，对青霉素过敏者或初次治疗失败后，也可再调整另一抗生素联用方案。对铋剂有禁忌者或证实耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法(前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑)或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)。推荐的疗程为10天或14天，不推荐7天疗法。PPI宜选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的，如埃索美拉唑、雷贝拉唑。

    

     如果多次规范治疗仍根治失败时，需有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计新的根治方案。虽然可以进行药物敏感试验，但作用有限。实施过程中，需要强调患者用药的依从性，根治失败的病例中，由于病人用药不规范而导致的根治失败占很大比例，失败后二次用药补救治疗，再次失败的可能性很大。因此建议一步到位。如是进行补救治疗，建议间隔2-3个月再进行，不宜连续用药。Hp感染根除治疗后复查，应在根除治疗结束至少4周后进行。同时注意PPI和抗生素的停用，以免造成假阴性的结果。

    

     作者简介：

     沈蕾，医学博士、中国人民解放军总医院(301医院)消化内科主治医师。

     擅长急慢性胃炎、返流性食管炎、HP感染、消化性溃疡、肠易激综合征、炎症性肠病各种消化系统疾病的诊治。

     2000年-2005年就读于华中科技大学同济医学院(原同济医科大学)，获医学学士学位。其后师从侯晓华教授攻读硕士及博士学位，2010年博士毕业，特招入伍到解放军总医院工作。发表学术论文共计10余篇。参与国家级课题多项。

    

     编辑、审校：徐国纲

     图片来源于网络，如有疑义请联系我们。

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