301医院胡时栋医生：消化性溃疡穿孔的病因、诊断和手术治疗
2016/3/9 6:27:46 大医精诚
消化性溃疡是胃和十二指肠最常见的慢性疾病，国内文献报道我国十二指肠溃疡与胃溃疡的患者比例约为4.2：1。胃溃疡常见于中老年患者，50至60岁是胃溃疡的发病高峰，而十二指肠溃疡的发病高峰较胃溃疡提前十年左右。
溃疡病的具体发病机制目前没有明确，学术界公认与幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶分泌增强、胃十二指肠黏膜的防护减弱等因素有关。
虽然大多数的溃疡病可以用内科药物治疗，但是当溃疡患者出现溃疡穿孔，内科治疗往往无效，需要考虑外科治疗。
下面就溃疡穿孔的相关问题说明如下。
溃疡穿孔病因
急性穿孔是溃疡病极常见的并发症，多发生在十二指肠溃疡，与胃溃疡穿孔的比例约为15:1。男性更易发生穿孔，与女性比例约为15:1。十二指肠溃疡穿孔发生的平均年龄约33岁，胃溃疡穿孔发生的平均年龄约为46岁。
急性穿孔的发病原因主要是由于胃与十二指肠溃疡在活动期侵蚀胃黏膜，最终侵犯到胃黏膜的浆膜层，导致穿孔。少数患者在溃疡的非活动期发生穿孔，偶尔可见到无溃疡病的患者突然发生溃疡急性穿孔。
急性溃疡穿孔的诱因包括过于生活不规律、长期熬夜疲惫，情绪过度紧张，饮食过饱，常吃止痛药物、外伤，洗胃等。
溃疡穿孔的症状
溃疡病穿孔患者临床症状明显。在发生穿孔的初期，病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。约1～4h 以后，病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊断。一般穿孔10h 以后，多转变成细菌性腹膜炎，全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。
溃疡病穿孔不同时期有不同的临床表现，具体如下:
1) 穿孔期：穿孔发生后，患者上腹部或穿孔部位立即出现持续性刀割样或烧灼样剧烈腹痛，可表现为阵发性加重，同时伴有不同程度的休克现象，半数患者可有反射性的恶心呕吐，呕吐物可能带血，此阶段一般持续3-5个小时。
2) 反应期：穿孔发生3-5个小时之后，患者腹痛症状有所缓解，多表现为持续性腹部钝痛，休克现象有所减轻，呼吸表现为较浅并且急促。
3) 腹膜炎期：穿孔发生10-12个小时后，患者腹部钝痛加剧，可发生中毒性休克，恶心呕吐加重，逐渐出现腹腔渗液，肠麻痹，腹胀，便秘等现象。
溃疡穿孔的治疗
手术疗法是治疗溃疡穿孔最有效的方法，目前常用的手术治疗方法包括：
1) 单纯修补与胃大部切除术 单纯修补是目前处理溃疡穿孔常用的简单有效的方法，近年来绝大多数溃疡穿孔病人先进行单纯的缝合术，术后再给予积极的内科治疗，达到治疗目的。临床上主张在合适的情况下对溃疡穿孔进行胃大部切除术，同时达到治疗穿孔与溃疡的目的，其手术安全性高，手术死亡率不高于单纯缝合。关于采用单纯修补术还是胃大部切除术治疗溃疡穿孔，应该考虑患者的具体情况，可参考下表内容进行选择。
溃疡穿孔时单纯修补术或胃大部切除术的条件
单纯缝合术
胃大部切除术
患者一般情况
不佳
良好
腹腔污染程度
污染严重，或已感染
污染轻微，尚无感染
溃疡穿孔时间
12-24小时以上
12小时以内
溃疡病史
病史短，症状轻
病史长，症状重
溃疡部位
十二指肠球部
胃小弯或幽门窦
溃疡大小
小
大
局部水肿或硬结
不显著
严重
并发症
无出血、梗阻或癌变
合并出血、梗阻或癌变
缝合的可靠程度
可靠
单纯缝合不可靠
切除的技术条件
困难大，无把握
无困难，有把握
引自《钱礼腹部外科学》
2) 迷走神经切断术 由于迷走神经切断术在单纯十二指肠溃疡治疗中的广泛应用，临床上也会使用迷走神经切断术联合各种胃引流术来治疗溃疡穿孔。选择性迷走神经切断术联合胃引流术治疗溃疡穿孔，合理可行，在处理溃疡穿孔中的作用逐渐凸显。这种手术包括多种方式：
(1) 高度选择性迷走神经切断术联合单纯缝合术：单纯十二指肠溃疡穿孔、不伴有幽门狭窄。
(2)选择性迷走神经切断术联合幽门成形术：十二指肠溃疡穿孔伴有幽门梗阻。
(3)选择性迷走神经切断术联合胃空肠吻合术：穿孔周围组织硬结或十二指肠水肿严重。
(4)选择性迷走神经切断术联合胃窦部切除后的BillrothⅠ式吻合术：十二指肠穿孔或单纯的胃穿孔伴有出血。
3) 腹腔镜手术 腹腔镜辅助的微创手术治疗可以完成单纯缝合术、胃大部切除术和迷走神经切断术，而且可以充分的清除腹腔渗液和腹腔污染物。腹腔镜手术损伤小，治疗效果明确，但对主刀医生的手术经验及手术设备有特殊要求。
辅助支持治疗包括禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。
溃疡穿孔的预防
凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、系统地就医治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病穿孔。
溃疡症的饮食注意事项：
(1)少量多餐，每日5～6餐，注意定时定量，避免过饥过饱，选用易消化、营养价值高及保护胃的食物;
(2)烹调方法宜用蒸、熬、煮、汆、烩等烹调方法，忌用煎、炸的食物;
(3)忌用粗纤维多、硬而不易消化的食物;
(4)避免用过甜、过酸、过冷、过热及辛辣食物；
(5)避免饮酒。
作者简介：
胡时栋，医学硕士、中国人民解放军总医院(301医院)普外科医师。
擅长普外科常见病及多发病的诊治。主要研究领域为胃肠道肿瘤微创治疗基础与临床研究。
本科毕业于南昌大学医学院临床医学系。大学期间成绩优异，曾多次获得优秀学生奖学金，主持完成一项国家级大学生科研项目。2014年推荐免试攻读解放军总医院普通外科硕士研究生(大学生毕业升学入伍)，师从著名微创外科专家。参与国家自然科学基金，青年“863”等科研项目；发表学术论文多篇。
编辑、审校：徐国纲
图片来源于网络，如有疑义请联系我们。
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