肺炎诊断治疗，没那么简单！
2017/6/27 0:05:28 大医精诚

     肺炎诊断，什么靠谱？肺炎治疗一定需要抗菌素吗?

     整理｜尔冬臣

     讲者｜王树云 上海复旦大学附属浦东医院

     来源｜医学界急诊与重症频道

     一

     肺炎诊断，什么靠谱？

     肺炎的诊断标准中涉及临床表现、影像学、病原学、生物标记物，那么问题来了，到底看哪个能诊断肺炎？

     1、临床表现有意义吗？

     炎症一般会有发热，咳嗽、咳痰，呼吸困难，但是：

    

     2、影像学改变有特异性吗?

     如下图所示，两肺有浸润性的改变，但是 X 光片“肺炎” 有时不等于“肺部感染”，可能是慢性间质性病变、肺损伤、肺梗塞、肺水肿……

    

     3、病原学靠谱吗？

     ● 血培养问题：敏感度：阳性率低，少于30%

     ● 定植与感染鉴别问题

     ● “痰菌”＝“感染菌”？

     4、生物标记物咋么看？

     ● “PCT 、CRP”高＝“细菌感染？”

     ● G试验、GM高＝“真菌感染” ？

     ● PCT：

     正常情况下，是降钙素的前体。

     健康人血液中浓度非常低，< 0.05ng/ml。

     当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。

     病毒感染或自身免疫病时水平很低。

     5、PCT 或许是诊断细菌感染的不错指标

     相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高!

    

     6、真菌血清学检查评价，目前开展的 G 试验假阳性多

     ● GM 试验：半乳甘露聚糖可用于早期及治疗时的监测

     ● G 试验：1，3-β-D-葡聚糖的检测可以用于检测内毒素，它可提示侵袭性真菌的存在，但对曲霉不具有特异性。

     二

     肺炎治疗一定需要抗菌素吗?

     机化性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎治疗不需要用抗菌素？来，看两个病例↓

     病例一 (发热、皮疹、呼吸困难)

     患者，男性，25 岁，发热 4 天，躯干、四肢靶形红斑 3 天伴胸闷气急 1 天。

     入院前 4 天出现发热，体温 38.5 度，予以“头孢呋辛 3.0/天静滴 × 2 天，后患者出现躯干、四肢、面部多发红斑、环形红斑伴发热 39.8 度伴胸闷气急。体检：神智清楚，呼吸急促呈端坐呼吸，R 30 次/分、BP 85/5 mmHg、左眼球结膜充血。

    

     化验： CRP > 190mg/L、白细胞 22.5 × 10^9/L、肌钙蛋白：0.57、proBNP：26796、心电图：窦性心动过速、胸片：两肺弥漫性渗出问题

    

     该患者诊断是”肺炎”?(发热、白细胞高、胸片有肺炎表现)要不要用抗菌药物？过敏性肺炎不需要用抗菌素!

     病例二(H7N9)

     患者，男性，56岁。既往史：否认慢性疾病史。个人史：长期酗酒，吸烟。流行病学史：有活禽接触史，发病前约 1 周去菜场买鸡。

    

     1 月 6 日，出现发热，T：41度，血常规正常，胸片正常。

     1 月 7 日，于华山北院就诊，补液对症治疗 2 天后出现气急，呼吸困难，胸片及 CT 显示右肺弥漫性间质性改变，血气分析：严重低氧血症 。

    

     1 月 9 日晚，120 送入我院抢救室。

     1 月 10 日晨，收入急诊重症监护室。

     病情进展过程：

     1 月 10 日 11 AM，鼻插管机械通气。

     1 月 11 日 0：30 AM，因右侧气胸，行胸腔闭式引流。

     1 月 12 日 4 PM，突发气促加重，氧合不能维持，重置胸腔闭式引流并于 10 PM 行血液净化治疗 1 月 13 日 9:15 AM，患者心率下降，血压测不出。

     1 月 13 日 9：50 AM，宣告临床死亡。

     治疗经过：

    

    

     1 月 9 日

     不是所有的“肺炎”都真的是肺炎，不是所有的“肺炎”都要抗生素治疗。

    

     注：肺炎诊治流程

     1、急性重症病毒性肺炎治疗要点

    

     2、如何区分重度细菌感染和非细菌感染？

     来个病例，实战演练一下↓

    

     增加 PCT 的检查后↓

    

     三

     抗感染临床实践中的几个问题

     单药治疗还是联合治疗？剂量方案怎样优化？疗程多长为宜？降阶梯策略是否应当摒弃？

     1、单药治疗还是联合治疗？

     由美国、加拿大 28 个ICU，740 例疑诊 VAP 患者参与的研究结果显示：① 低危难治性GNB：单药与联合治疗结果相似；② 高危难治性GNB ：联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效。

     2、剂量方案如何优化？

     根据 PK/PD 优化给药，延长输注时间或持续改善哌拉西林他唑巴坦的药代/药效学指标，延长输注时间可改善铜绿假单胞菌感染预后。

    

     3、疗程多长为宜？

     对于 PA 感染的诊断不确定或者临床症状在 3 天内稳定，推荐 8 天疗程如果 PA 为 MDR 或 PDR，或者 ICU 经过复杂，则推荐 10 ~ 14 天疗程。

     4、降阶梯策略是否应当摒弃？

     按医院自身情况、不同特点制订“医院特定”降阶梯策略，其获益：

     ① 改善治疗的合理性；

     ② 疗程缩短；

     ③ 多耐药(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少；

     ④第14天病死率降低。

     但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策”。应推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。可考虑处方多样化策略：减少耐药，调节定值。

     四

     总结

     1、HAP(VAP)：单药与联合治疗结果相似，但高危难治性 GNB ，联合治疗更好。

     2、优化给药方案应根据 PK/PD：延长哌拉西林他唑巴坦输注时间能明显改善预后。

     3、疗程根据患者感染严重情况，一般推荐 5 - 8 天短程治疗。

     4、治疗策略应多样化，个体化。

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