焦顺昌：2018年肺癌免疫治疗进展盘点
2018/12/30 9:37:02医悦汇 大医精诚
【编者按】肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，发病率和死亡率相差无几，说明肺癌的诊疗现状并不令人满意。以免疫检查点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitors,ICIs)为代表的肿瘤免疫治疗(Immune Oncology,IO)厚积薄发，在书写肺癌治疗领域新篇章的同时，也为医生和患者勾勒出值得期待的美好前景。2018年的ACCR、ASCO、WCLC和ESMO等会议陆续更新了诸多研究的数据，年终岁尾之际，我们从以下几方面回顾一下肺癌免疫治疗的新进展。
本文作者：焦顺昌 施伟伟
作者单位：解放军总医院肿瘤内科
肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，全球年新发肺癌患者约209.3万人，死亡176.1万人，而中国年肺癌新发及死亡人数则分别为约78.1万和62.6万。发病率和死亡率相差无几，说明肺癌的诊疗现状并不令人满意，任重而道远。而自2015年以来，FDA已经批准4个不同的免疫检查点抑制剂(ICIs)用于治疗肺癌(非小细胞肺癌，Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC和小细胞肺癌，Small Cell Lung Cancer，SCLC)，包括抗PD-1的Nivolumab和Pembrolizumab，抗PD-L1的Atezolizumab和Durvalumab,前两种PD-1抗体也于今年经CFDA批准在国内上市。CA209-003研究结果显示：经Nivolumab治疗的晚期NSCLC患者5年生存率可达16%,而在此之前，晚期NSCLC的5年生存率数据一直未突破5%。相信CheckMate017、CheckMate057和一系列随后研究的长期生存结果更新后，还有可能进一步提升生存数据。
非小细胞肺癌
晚期NSCLC
2018年3月JCO在线发表了CA209-003研究的5年随访数据。5年生存率为16%，虽然分层显示 PD-L1≥50%的病例数仅为10%(13/129)，但是这部分患者的5年生存率高达43%，而且大多数患者在Nivolumab治疗结束后没有接受后续治疗，证实了ICI治疗生存曲线的“长拖尾”现象——长期获益。
1、一线治疗
Pembrolizumab基于KEYNOTE-024获批NSCLC一线治疗的“门槛”是PD-L1 TPS≥50%，今年真实世界PD-L1表达的全球多中心回顾性EXPRESS研究结果显示，2435例NSCLC患者只有540例(22%)TPS≥50%，如何提高TPS<50%的患者的免疫治疗获益？IO单药还是联合？联合哪种方案？带着这些疑问，我们分三种治疗模式来分析。
1.1 IO单药
CheckMate 026意外折戟PD-L1(TPS>5%)，Pembrolizumab“抢下”单药一线后并没有停滞不前，而是携KEYNOTE-024之势进一步降低“门槛”，试水PD-L1 TPS≥1%的人群，2018年ASCO上报告KEYNOTE-042达到主要终点(PD-L1 TPS ≥1%人群的OS)，因此FDA “合理地”于9月12日宣布给予Pembrolizumab 在PD-L1 TPS ≥1%的NSCLC患者一线治疗的优先审查(Priority Review)。但需要注意的是KEYNOTE-042研究里PD-L1 TPS1-49%的人群OS 13.4m vs. 12.1m(HR=0.92；0.77~1.11),压倒性意见认为整组OS优势来自PD-L1 TPS≥50%人群接近一半(46.9%)这个因素，因此FDA能否在明年1月中旬前顺利批准扩大人群尚属未知。另外，作为第一个主要终点为OS的肺癌ICI研究，方案不允许化疗组进展后交叉到Pembrolizumab组，而现实中大约20%的患者最终可获得ICI作为二线治疗方案，这意味着这部分患者没有受益于具有既定OS获益的治疗，因此我们需要思考是否化疗序贯ICI能够有更好的OS结果。总之，KEYNOTE-024引出的CHEMO-FREE(去化疗)问题尚需更多证据，KEYNOTE-042只能说突破不多，近乎原地踏步。
1.2 IO+Chemotheraphy
一线治疗IO单药目前限定于PD-L1 TPS≥50%，其余人群成为联合治疗“主攻”的方向，化疗作为驱动基因阴性肺癌患者治疗的基石，成为IO联合治疗的首选方案，Pembrolizumab、Atezolizumab联合化疗的研究结果相继披露，主要终点悉数达到。
【非鳞癌】
在年初的AACR报告了KEYNOTE-189研究主要终点PFS结果，Pembrolizumab联合组8.8m vs. 化疗组4.9m(HR=0.52，P<0.001),联合组的1年OS率69%，明显高于化疗组的49%(HR=0.49)。由于随访时间原因，联合组的中位OS还没有达到。与KEYNOTE-042研究不同,KEYNOTE-189允许交叉导致大约50%的化疗组患者进展后交叉至接受Pembrolizumab治疗,增加了OS获益的难度。联合组在PD-L1不同亚组都显示出OS获益，尤其是成功把IO推至PD-L1<1%的人群，这个亚组的OS 达到15.2个月，显著优于单纯化疗组的12个月(P=0.095，HR =0.59)，稍遗憾的是，PFS获益仅1个月，从5.1个月改善至6.1个月，无统计学差异。11月下旬在新加坡举办的ESMO Asia 2018上报道的KEYNOTE-189进一步数据显示联合Pembrolizumab时，顺铂和卡铂之间疗效并无区别。但本研究的对照组ORR只有19%，低于历史数据，曾经引发争议。
Atezolizumab在非鳞肺癌领域一线搭配不同化疗方案进行了多项研究，结果更新，捷报频传。
(1)IMpower150研究：毫无疑问“亮眼”的是联合了抗血管药物Bevacizumab，相当于在ECOG 4599的获益组基础上进一步联用Atezolizumab，鉴于近几年基础研究肿瘤微环境的抗血管和IO联合多重机制上的保障，这个方案无疑有点志在“强者更强”的意味。PFS和OS作为共同主要终点，Atezolizumab联合化疗组均显示统计学意义的显著获益，OS从化疗组的14.7个月提升到联合组的19.2个月(HR=0.78，95%CI：0.64~0.96) P=0.0164应证。本研究的特殊之处在于没有排除驱动基因阳性的患者，为这个人群在IO方面的出路做出了探索，下文另做分析。还有就是PD-L1高表达获益最明显 HR=0.39，PFS 12.6个月，延长几乎一倍(2018 AACR)，但问题在于与KEYNOTE-024中单药Pembrolizumab相比，PFS并没有显著延长，提示我们在PD-L1 TPS≥50%的情况下，IO单药治疗可能就足够了，虽然目前没有前瞻性研究去回答这个问题。
(2)IMpower130研究：Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇和卡铂，对照白蛋白紫杉醇和卡铂的化疗组。该研究已经在今年5月宣布达到共同主要终点PFS和OS。ESMO公布的OS数据显示化疗组13.9个月提升到联合组的18.6个月，(HR =0.79，95%CI：0.64~0.98) P=0.033。对比IMpower130和IMpower150可以看到， 无论是否联合抗血管生成类药物，OS数据并无太大差异，需要考量贝伐珠单抗发挥作用的空间，或许化疗搭档的差异(白蛋白紫杉醇和紫杉醇)也贡献了一部分OS获益，毕竟两个研究里都没有设置白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+Atezolizumab的试验组。
(3)IMpower132研究：对比Atezolizumab加化疗(顺铂或卡铂加培美曲塞)和单纯化疗，设计非常类似KEYNOTE-189，只是ICI换成Atezolizumab。今年7月时宣布共同主要终点PFS获益，但OS在中期分析时无统计学差异，需待明年最终OS的数据，如果最终OS仍然没有统计学差异，难免让人联想到下文将提及的鳞癌一线Keynote407和IMpower131两项研究OS获益的问题。
【鳞癌】
1)KEYNOTE-407研究：本研究对比了Pembrolizumab联合卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇和单纯化疗一线治疗晚期肺鳞癌，在今年ASCO上报告了第二次中期分析结果，达到共同主要终点PFS和OS，联合组15.9个月，对照组11.3个月，延长了4.6个月(HR=0.64，95%CI：0.49~0.85；P<0.001)，死亡风险降低36%，PFS(6.4m vs. 4.8m，HR=0.56; 95%CI：0.45~0.70; P<0.001)，ORR(57.9% vs.38.4% P=0.0004)，两组之间不良事件的发生频率和严重程度相似，分层数据显示无论PD-L1的表达状态，包括PD-L1 TPS <1%的患者OS都有获益。
2)IMpower-131研究：本研究对比Atezolizumab联合卡铂+紫杉醇/nab-紫杉醇和单纯化疗一线治疗晚期肺鳞癌。两个共同主要终点之一的中位PFS有获益，试验组PFS为6.3个月，对照组仅为5.6个月，HR=0.71,95%CI ：0.60~0.85；P=0.0001。 PD-L1的表达状态也对患者的PFS有影响，PD-L1高表达患者的中位PFS可达10.1个月(类似KEYNOTE-024，单药足矣？)，而低表达组仅为6.0个月，表达阴性组仅为5.7个月。疗效和PD L1表达正相关这方面更类似KEYNOTE-189，而非KEYNOTE-407。虽然PD L1的表达是目前预测疗效的最合适的Biomarker，但还是比较复杂，不能一概而论。另一个主要终点的中位OS初步结果为阴性(14.0个月 vs. 13.9个月)，相比KEYNOTE-407研究的结果显得不足，也进一步说明晚期肺鳞癌一线治疗是否联合ICIs仍需更多证据。
1.3 IO+IO
1)CheckMate-227研究：CheckMate-227研究是BMS寄予厚望重返一线的研究，根据初始设计，意在探索在PD-L1有表达的患者接受Nivolumab+Chemo vs Chemo，但方案调整后没有纳入主要终点分析。方案调整的重点是把“BMS亲兄弟”的Nivolumab联合Ipilimumab推至一线 vs. Chemo。除此之外，从CheckMate-026研究发掘出来的肿瘤突变负荷(Tomor Mutation Burden，TMB)也第一次前瞻性作为生物标志物用于探索性分析。ASCO上报道了该研究结果，达到了调整方案后的共同终点之一，TMB≥10mut/ Mb 的人群中位OS获益：23.03个月 vs. 16.72个月 HR=0.77(95%CI：0.56~1.06)。PD-L1≥1的OS结果作为另外一个共同主要终点，尚未报告结果。Checkmate227中PD-L1> 1%组的数据尚不足以定义TMB的作用，需要关注PD-L1<1%的人群结合TMB是否不低于10mut/Mb能够带来免疫治疗的获益。至于NGS检测TMB的普及性，以及被批准的Panel代替全外显子测序等问题，限于篇幅，本文不做讨论。
2)MYSTIC试验：另外一项一线IO+IO的MYSTIC试验在11月公布了令人失望的主要终点结果。 与化疗相比，无论是“AZ亲兄弟”Durvalumab 联合Tremelimumab，还是Durvalumab单药都不能改善OS。其实早在2017年中期分析PFS阴性时已有苗头。分析原因，IO领域竞争激烈，各公司快马加鞭，虽然Durvalumab获批NSCLC适应证，但是前期没有这两个IO产品联合的数据，只能参照单药数据和BMS的联合数据，Mystic研究的生物标记物CUTOFF值选择或许有些仓促。
2、后线治疗(二、三线)
2018年ICI的二线治疗研究唯一报告的是辉瑞的Javelin Lung 200， PD-L1单抗Avelumab vs. 多西他赛。11月公布的结果令人意外，Avelumab成为五个二线研究中唯一没有达到主要终点的研究，这使得我们必须正视一个事实：并非所有的ICIs都“差不多”，PD-1单抗和PD-L1单抗并不相同。
3、特殊人群
3.1 驱动基因阳性
EGFR突变对PD-L1表达的影响不能一概而论，相互矛盾的一些数据不得不让我们感慨肿瘤免疫环境的复杂性。2018 ELCC上公布的真实世界EXPRESS研究中，EGFR突变患者中PD-L1 TPS≥50%的比例是13%，明显低于非突变人群的27%。IO研究大多排除入组驱动基因阳性的非鳞NSCLC患者，只有IMpower150和Atlantic研究例外。
二线IO研究包括CheckMate 057 和OAK中的EGFR突变患者数据荟萃已发表于JAMA oncol，结论是二线IO不优于化疗。敏感突变患者的一线治疗IO单药前景黯淡，今年ASCO上公布的Ⅱ期临床研究(NCT02879994)关于 Pembrolizumab单药治疗EGFRm+及PD-L1+双阳性且未经TKI治疗的NSCLC，计划入组25例患者，实际入组11例评价疗效后研究终止，研究中唯一一例PR的患者还是后来证实是初始检测错误，并非EGFR突变患者，因此一线IO单药治疗前景暗淡，并且之前多项I期临床研究结果显示的不良反应也不支持IO联合EGFR-TKIs。
IMpower150 研究是少有没有排除驱动基因的研究，允许靶向不耐受或者进展的患者入组。共计108例EGFR突变或者ALK融合的患者，其中59例EGFR敏感突变的(19DEL、L858R)的患者接受Atezolizumab联合PC化疗以及贝伐珠单抗，疗效优于对照组(PFS 10.2个月 vs. 6.1个月，HR=0.41)，这个结果是TKI进展后IO联合治疗的一丝曙光，尤其对于那些靶向耐药机制不明的患者。但需要慎重的是FDA上周批准的基于IMpower150研究试验组的四药联合方案用于晚期肺癌患者的一线治疗，但是排除了EGFR/ALK阳性的患者，分析可知：该研究中纳入的敏感突变的患者是TKIs不耐受或耐药后的患者，并非一线治疗，这说明对于敏感突变的患者，一线就用IO+Chemo+贝伐单抗目前还缺乏足够的证据，未获批在情理之中。
今年受到关注的还有EGFR 突变是否是ICI药物“超进展”的因素之一，因为去年Clin Cancer Research 上Kato撰文回顾分析了102例超进展患者，认为 EGFR 敏感突变可能是原因之一，但是其他文献鲜有报道，有待更多数据证实。
3.2 脑转移(Brain Metastasis, BM)
尽管NSCLC患者的脑转移发生率很高，但大多数关键的ICI试验都排除未治疗和/或不稳定的BM患者入组。KEYNOTE-189招募了至今为止最大的BM患者亚组(109名患者，17.5%)，对比此前的KEYNOTE-024为9.1%(28名患者)，CheckMate 026为12.8%(69名患者)，KEYNOTE-021中为12.2%(15名患者)。对KEYNOTE-189的BM患者亚组分析显示， Pembrolizumab-化疗组合(73例患者)的OS显着优于化疗组的35例患者(HR=0.36；95%CI：0.20~0.62)。结合此前的一些研究里面BM数据进行分析，总体而言，BM患者亚组的结果有所不同，有时ICI优于化疗但有时无效，因此，目前ICIs用于BM患者的疗效尚无定论。但结果一致的是，PD-(L)1抑制剂对于BM患者的安全性是可以接受的。
局部晚期NSCLC
今年9月多伦多的WCLC上备受关注的PACIFIC研究报告了主要终点OS的结果，同期发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上。PACIFIC是III期不可切除NSCLC患者放化疗后接受Durvalumab巩固治疗与对照组相比的研究。Durvalumab组尚未达到中位OS，安慰剂组为28.7个月(HR=0.68；99.73%CI：0.469~0.997；P=0 .00251)，这个结果改写了III期NSCLC的治疗标准。其实早在去年ESMO上PACIFIC研究中期结果已经报告共同主要终点PFS的改善长达11.2个月， FDA据此在今年2月已经批准了Durvalumab用于放化疗后未进展的III期不可切除NSCLC患者。但本研究没有统一对患者进行PD-L1表达检测，为了更好地优化患者治疗，未来可能III期患者也应该接受PD-L1表达检测，这方面的数据还需要积累。
NSCLC的新辅助和辅助治疗
NSCLC的新辅助治疗的III期研究均正在进行，包括CheckMate 816、KEYNOTE-671，辅助治疗的3期研究也是相同情况，包括ANVIL、IMpower010、PEARLS、KEYNOTE-671、IFCT-1401。IMpower030研究是围手术期治疗，试验组包括术前Atezolizumab联合化疗和术后Atezolizumab辅助。
今年报告的都是II期研究的数据。LCMC3 研究是开放单臂的II期研究，Atezolizumab作为IB/II期或IIIA期可切除NSCLC的未治疗患者的新辅助和辅助治疗,研究排除了EGFR突变或ALK融合的患者。在有效评估的45名接受Atezolizumab治疗并接受手术切除的患者中，3名(7%)患者达到pCR，10名(22%)患者达到MPR(Major Pathologic Response，主要病理学反应)，但是TC0/IC0亚组中没有患者达到pCR或MPR。另外一项NEOSTAR 新辅助研究数据在ESMO报告，Nivo+Ipi组 MPR为 33%。
其他2期单臂新辅助研究也相继报告数据，治疗模式包括 I-O 单药、双I-O 联合、 I-O 联合化疗，究竟哪种更好尚不明确。虽然M. Provencio在2018 WCLC在报告的NADIM 研究中Nivolumab+Chemotherapy组CR率70%，其余人群MPR率高达80%，但是病例数只有30例，其他类似研究也都是小型II期单臂研究。总体而言，目前看到了新辅助IO治疗的曙光，是否能成为标准治疗仍需III期RCT研究的数据。
小细胞肺癌
CheckMate-032 研究是一项Phase I/II 研究，旨在探讨O药单药或O药+伊匹单抗在晚期小细胞肺癌患者的疗效与安全性。今年8月17日， 基于 CheckMate-032 I/II期研究中SCLC队列的总体应答率(ORR)和应答持续时间(DOR)的研究数据，FDA批准Nivolumab用于治疗既往接受过含铂方案化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌(SCLC)患者，成为近20年来广泛期小细胞肺癌首次获批的新药。
然而，遗憾的是随后两项BMS的III期研究相继传来令人失望的消息，10月初公布的Checkmate331作为SCLC的二线治疗探索没有达到主要终点OS，11月26日Checkmate451也报道了阴性结果，后者是BMS的double ICI(IPI+NIVO)联合作为SCLC维持治疗的探索。不过ROCHE的 Atezolizumab有可能挤入一线SCLC，因为IMPOWER133试验组是标准化疗联合Atezolizumab，达到了OS和PFS共同主要终点。Keynote604正在进行中，预计明年中会报告结果。
结
语
肺癌的免疫治疗是当前肿瘤治疗领域最具前景的研究方向之一，其最终目标是筛选出能从特定的免疫治疗中获益的患者群体，“全线出击”的IO单药或联合治疗几乎涵盖了肺癌治疗的全程，就现有数据而言，IO单药治疗需要根据biomarker筛选出高获益的人群，而覆盖更多的免疫治疗的获益人群，联合治疗是方向。只有深入了解肿瘤免疫逃避机制和肿瘤相关免疫微环境，才能将免疫治疗、放化疗及靶向治疗等方法有机结合起来，为肺癌患者的治疗带来新希望。
焦顺昌
主任医师、教授、博士生导师，中国人民解放军总医院肿瘤中心主任，中国人民解放军总医院肿瘤内科主任。
中华医学会肿瘤学分会常务委员、中国临床肿瘤学会 (CSCO) 常务理事、北京抗癌协会副理事长、中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会主任委员、全军医学科技委员会肿瘤专业委员会副主任委员。
施伟伟
301医院肿瘤内科副主任医师。
北京市肿瘤防治学会缓和医学委员会秘书长兼副主任委员、中国研究型医院学会精准医学和MDT委员会常委/副秘书长、北京市乳腺病防治学会青年学术委员会副主任委员、中国医师协会MDT专委会青委会委员、中国研究型医院学会肿瘤免疫治疗委员会委员\中国医促会结直肠病学分会委员。
肺癌怎么破？
无论男女，肺癌均居癌症死亡的第一位，全市癌症死亡占所有死亡原因的32%。肺癌是中国发病率最高的癌症，也是死亡率最高的癌症。
“肺癌的发病原因是什么？
在2013年10月17日WHO下设的国际癌症研究机构宣布，室外空气污染是癌症的主要环境因素之一，其重要组成部分可吸入颗粒物被认定为一类致癌物。氡气在美国也被列入发病的原因之一，建议在新装修后的房子需要做好防护。吸烟是肺癌最主要的病因，研究发现烟草烟雾中含有害物质4000余种及还有一些未知因素，不吸烟的肺癌患者仍然常见，以女性、腺癌为主，但病因仍然有待进一步研究。
“肺癌死亡率为何很高？
肺癌分为低危和高危类型，像原位腺癌等可以通过手术来根治，但发展到腺癌后，往往具有某些病理特征或者淋巴性转移，最常见的部位转移为脑、肝、骨头，这就是引起肺癌死亡率高的原因。
“肺癌会不会遗传？
肺癌的遗传性没有其它肿瘤如乳腺癌、大肠癌明显，因此没有家族性肺癌的称呼。但在一些肺癌的筛查中，家族史也是一项高危因素。一项观察性研究对发现有家族史的一些患者新辅助化疗不敏感，这些需要大规模临床研究去证实。
“肺癌早期有哪些症状需要警惕？
早期肺癌没有特异性症状，胸痛、咳嗽跟肺上的结节没有关系，最好根据CT筛查而定。美国肺癌筛查的研究中，建议有高危因素的患者一年一次筛查，这样可以降低肺癌死亡20%。
“肺癌该如何治疗？
对于早期肺癌，治疗原则不仅是把肿瘤切除干净，也要保留患者的肺功能，特别是对于多原发肺癌(含有多个早期肺癌)，不仅提倡手术切口的微创，更要提倡一些保留肺功能的手术方式，比如“肺段切除”，需要病理科的精准判断。
“肺结节需要做手术吗？
专家建议具体情况要根据结节大小而定。对于CT发现的结节，很多都不需要手术，特别是针对5毫米以下的结节。对于6-9毫米的结节，通常可以在医生的指导下进行复查。
“转移性肺癌该如何治疗？
对于其他肿瘤转移到肺上，通常需要综合治疗。如果转移病灶比较少，可以考虑微创手术，包括肠癌、软组织肿瘤等，这些也是西方国家得到临床上的验证。通过手术及其他非手术的综合治疗，延长转移性肺癌患者的生命，提高患者的生活质量。
问&答
问：右肺上叶磨玻璃结节0.55cm，需要手术吗？
答：纯的磨玻璃结节可以随访3个月再复查，有20%-30%的患者可能会缩小，那就不需要手术，但具体需要医院最好通过电脑里的CT进行读片。
问：哪些类型的磨玻璃结节恶性可能较高需要手术?
答：混合型或者实体性的磨玻璃结节恶性较高。
问：我爸是老烟枪，最近发现他有些咳嗽，频率不高，而且常常觉得肩膀疼痛。他说是肩周炎，但是我很担心。请问这是否有可能是肺癌症状？
答：重度吸烟的患者，建议做一个筛查，不要根据疼痛、咳嗽进行猜测,引起不必要的恐慌。
问：妈妈肺腺癌1a期，医生说不需要化疗，那么现在应该怎么办呢？我担心不做任何治疗的话会复发，可以做中医治疗吗？
答：手术做完以后，要考虑术后是否接受一些辅助治疗。术后辅助治疗可以提高5%-15%的生存率。术后辅助放疗在3A期的患者中有一定价值，术后辨证论治的中药也能对患者进行“扶正”。1A期患者，如果没有高危因素的话，的确不需要化疗，定期随访就足够。与国外相比，中国肺癌患者有喜欢吃药的习惯，但并不能够降低它的发病率。
问：作为30岁左右的女性，近几年在朋友、同事及家人中都发现了女性肺腺癌病人，大家都有点恐惧，除了每年一次低剂量螺旋CT，对女性朋友还有什么提醒吗？
答：不吸烟的肺癌的确发现越来越多，但这绝不是说吸烟不得肺癌，不吸烟反而得肺癌。其实肺癌的高发年龄是在40岁以后，只不过30岁左右的女性得肺癌比较震惊，其实不用那么恐慌。
问：肺癌晚期放了支架还能手术吗？
答：微创的治疗方式的确能在一些晚期肺癌中起到一定的作用，包括冷冻、微波、射频、支架等改善生活质量，延长生命。支架是否能手术，需要带病人到门诊咨询，一般有远处转移或者身体情况较差，不建议手术。
问：晚期肺癌只能活3-12个月吗？
答：有的孤立性转移的晚期患者通过综合治疗有活过五年的病例。
问：以前胸片是否能发现肺癌？
答：胸片发现肺癌的敏感度不高。目前临床不提倡，但可以作为术后的围手术期的检查。
问：如何筛查肺癌？
答：老百姓现在想用一滴血或者一口痰来简单筛查肺癌，目前还没有非常好的检查标志物。目前最成熟的方式是低剂量螺旋CT。
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