“短肠”病人
2019/6/28 14:54:33罗震中 中国医学人文
我是一个 ICU 医生。从急诊室跑回 ICU 的路上，迎面碰到老陆一路走来，胖胖的妻子在身后三步之遥看顾着他。
他扶着一个移动输液架，架子上固定着营养泵，大半瓶能全力正通过营养泵的精确设置灌入他腹部的空肠营养管里。一身蓝白条纹的病号服，腹部很醒目地用腹带包裹着，消瘦的脸骨架毕现。这个样子，让老陆走在医院的长廊里异常醒目。
“罗医生好!”老陆的妻子和我打招呼。“罗医生好!”老陆也看到了我，他极度消瘦的面容，和两个月前已经有了区别，虽然仍然没有什么脂肪，但面颊上已经有了神采，有了血色。
黄梅天的阳光十分宝贵地从玻璃长窗外射进来，蓊郁的树叶带着水汽盈盈闪烁着初夏的神采。老陆在长窗下站定，朝我笑一笑，说：“我每天在长廊里来回走三趟，体力已经好多了。”
我习惯性地看看营养泵设置的速度，60ml/h。老陆是个“短肠”病人，他体内可用的肠道只有不到1米。又习惯性地看看他的腿，小腿纤细，皮下脂肪消耗得厉害，仿佛要支撑不住体重。醒目的宽腹带裹着腹部，蓝白条纹的病号服遮盖的腹部，也遮盖着他的秘密：他的消化系统有一部分在腹腔以外运行着，手术疤痕刚刚完全愈合，空肠营养管从腹壁穿出，连着营养管路，结肠造瘘袋排出粪便。
他需要时刻推着营养泵，因为他的肠道太短，必须最大能力地使用肠道的吸收功能，时时刻刻滴入营养液，来维持生存所需要的热卡。
他此刻站着，在长窗射入的阳光下，在旁人眼里是一个明显有严重消耗性疾病的病人，但是我知道与几个月前，躺在 ICU 的床上，插满管子，引流、冲洗的样子完完全全不一样了，周围的光都有了暖色调。
我朝他笑一笑，很不习惯地看看他的身高。我和病人相处的每一天，他都是躺在床上的，头按照院感防控的要求摇高 30 度角。我对病人，不太有身高的概念。
他俯视我，很有优越感地呵呵一笑：“罗医生，原来你个子这么小。”
几个月前，老陆进 ICU 病房的时候刚做完肠梗阻的手术——这不是一个普通的肠梗阻手术，老陆的胃癌，在两年前已经进行了一次大手术。手术后消化不良加上化疗反应，让粗壮的中年人消瘦了很多很多。这一次的肠梗阻腹腔内粘连得厉害，肠道坏死，切掉了大段的小肠。上一次手术的吻合口疤痕开裂。无奈之下，做了胃造瘘，空肠造瘘，结肠造瘘。漏入腹腔的粪性液体可能会引起严重的感染，所以两侧和盆腔都放了引流管。粘连和炎症严重的腹腔渗血很厉害，手术没有办法进一步进行下去了。
手术结束，老陆被送进ICU 监护。麻醉师，手术室，外科医生一轮和 ICU 医生交接班。交完班，交班医生意味深长地说：“唉!看你们了。”如果生命是一个有质量的固体，那么此时，老陆的生命只剩下了很小很小的一块了。感染性休克、大量失血、严重的营养不良、肺水肿、肝肾功能损害、这些急性问题累积在一个肿瘤病人头上，会有种惯性力量问你：“即使全部看好了，又能维持多久，又能是什么生活质量？”
老陆从全麻的状态下醒过来，深深凹陷的眼睛格外地惊醒而恐惧。我看到他的眼神就知道，他是那种对生活没有放弃希望的肿瘤病人，那种恐惧十分复杂，怕痛、怕未来、怕自己的腹部不知道做了一个什么手术，怕“被放弃”。
“没事，手术已经做完了，现在肚子上都是管子，好可怕。”我顿一顿，接下去说：“但是会慢慢好起来的。”ICU医生做久了，我早已习惯一个人的“对话”。气管插管的病人不能说话，但是表情会和你交流。如果你说不中他的心思，病人会格外焦虑。
“手给你绑着，因为怕你睡着的时候不当心拔掉了重要的管子，老婆在门外，昨晚都在，我已经告诉她你醒了，过几个小时她会进来探视。”我看着他的表情，一路说下去。他表情似乎是点点头，头微微动了动。一个健康人不会知道，在病重的时候，人的躯体是这么的重，抬手，点头都非常费力。
“口干，肠子眼下不能正常运作，所以不能喝水。尿急，是导尿管的关系，小便正常出来。”我继续对他说。并不是我会读他的心思，这是长期做 ICU 医生的经验。病人对未知的东西非常担心，基本的不适感觉，就是口干，尿急和痛。
如果病人知道这是个必然过程，就挨得住时间。如果不知道，内心会抓狂，接着表现出无法合作的躁动和躁狂。
几句话说完，老陆点点头，表情放松，进入浅镇静状态。语言有时候比这些镇静镇痛的药物要有效。
“主任有催眠术。”床边的责任护士小燕讪笑一声。人脑的结构十分复杂，强烈的意念有时候像狂暴的野兽，用药物会突然收束不住。合理的解释，几句话就可以把这些意念调整好，和小剂量的药物一起，把镇静深度调整在有效的范围内。
“医生，我们要全力救他的，他会配合的。”老陆胖胖的妻子，表现出极其坚决的态度。“他才55岁，很乐观的，我觉得他一定可以过这一关。不用担心，他的医保报销比例不错，家里也有条件看病，如果需要用自费药，我们承担得起。”
家属的态度，家庭的经济条件，对这一类危重病人特别重要。肿瘤的病程已经超过2年多，老陆的妻子和医院打交道已经颇有经验。
几句话沟通下来，我已经明白，老陆的家庭是那种听得明白道理、接受现状、有经济能力，又有积极意愿的人。这实际上是最支持医生的助力。
那就好!有经济的保障，有家属的支持，有病人本身活下去的强烈愿望，医生就可以全副心思对付医疗上的技术难题。那是需要用尽全副心思和耐力去面对的困境。
好不容易挨过感染性休克的关口，肝功能损害每天加重，黄疸指标居高不下。老陆的面孔蜡黄，浑身都是蜡黄的颜色。好不容易用造影的方式分清楚可以使用的肠道，腹腔引流提示有了新的肠漏。
好不容易脱离的呼吸机，建立了少量的肠道营养，切口下的愈合不良和腹腔的感染连成一片。最最困难的是一米左右的肠道，还是屏障功能不全的状态，每天从空肠管理少量灌入的营养液，吸收不良，从结肠造瘘袋里留出的水样便有时候一天有1000ml。
切口毫无悬念地全层都没有愈合，没有有效的营养摄入，机体长不出新肉来愈合那样大的伤口。
ICU 医生面对的像盘丝洞一样的困境，不是绝大多数人能够明白的。
“你们为什么不给他多增加点营养？”——因为他的肝功能不能代谢，因为他的肠道只有1米。
“你们为什么不给他用好一点的抗生素？”——因为肠瘘只要引流不畅，抗生素用了也效果不大，多用还会损害肠道菌群。
很多家属都曾经用这样的问题来问过我，老陆的妻子不会，谈完病情的时候，她也哭泣、也顿足，但是反过头来，她会说的是：“我劝他好好配合医生，你们再尽一把力。”
那一个月，老陆瘦到了极限，在一个人人都有超重风险的物质丰裕的时代，你简直不能够相信一个壮年人可以瘦到那个程度。蜡黄深陷的面孔，好似骨架上面蒙了一层皮肤。满肚子的引流管。薄薄的腹壁，好像皮肤下面就是肠子。可以清晰地看到腹主动脉在搏动。
巩膜黄染的眼睛，每天都紧张而有点期待地等待着我们的查房。他会小心地听着治疗计划的设定，CT 的结果，营养方案的调整，每天的化验趋势。会有情绪的起起伏伏。
我们床边查房，对他没有隐瞒和回避。在和老陆的一天天接触中，我知道他是个内心颇为坚强和接受现状的人。明白困难，明白计划，对这样的病人来说，有助于他做出自己的心理调整。
我不再问自己“做这一切有没有意义？”
老陆的眼睛里，有燃烧的生命力，只要活生生的生命力没有熄灭，我们要陪伴他继续面对各种现实问题。
走在感染、营养不良、愈合不良的、器官功能障碍的迷魂阵里，老陆的力气还是一点一点回来了。
纠结曲折的一个月过去了，最好的结果是：那1米的肠道被充分地使用起来了，每天滴入空肠管的营养液已经达到1500Kcal。
不太好的结果是：切口仍然没有愈合，肠漏虽然局限了，腹腔冲洗和切口引流，每天仍旧要花费巨大的人力物力来对付。
老陆还活着，而且可以离开ICU，到病房去了!
转科那天，老陆用骨骼粗大的手做了一个V字的形状。“等我可以下床了，我走回来看你们。”他看看自己肌肉消耗后，只剩粗大骨架的小腿对我说。没有离开过床的病人，估测身高其实不太准确。
“罗医生”老陆很有身高优越感地俯视我。重新站起来的老陆体重已经长回100 斤了。“我很佩服你。”我摊一摊 手：“ICU 的治疗是好多医生的心血，还有外科医生，换药的其实真的换得很辛苦。”“但是你特别懂我的心思。”连续的步行后，面色有点红，略微有点气喘。和那时黄染深陷的面孔不可同日而语。
“你什么都不瞒着我，后来我也明白，路要靠我自己走，但是你会指引我，不会放弃我。”老陆的声音低沉，可能是气管插管留下的粘膜损伤。
站在日光斜射的长窗下，对着老陆夫妻离去的背影拍一张照片存在手机里。我用胸牌刷一下门禁，进入封闭状态的监护室里去继续一天繁忙的工作······
医生的学习是一辈子的事，学指南，学临床思维，探索新的技术。二十年过去，人到中年，我才慢慢领悟，每一个生命都是独特的个体。没有任何既定的评判标准，让你来称量这一次的治疗有没有意义。
探索人性，探索生命的意义，或许是临床医生工作中分外精彩的一部分。
(本文刊登在《中国医学人文》杂志2019年第4期，作者单位：嘉兴学院附属浙江新安国际医院)
请关注《中国医学人文》杂志公众号
《中国医学人文》杂志由国家卫生计生委主管、中国医师协会主办，旨在促进医学人文精神提升，弘扬仁爱、友善、乐于助人的人道主义精神，和谐医患关系，促进我国医疗卫生事业健康发展。
投稿邮箱：medhuman@vip.163.com
http://weixin.100md.com
返回 中国医学人文 返回首页 返回百拇医药