病例学习：7岁男孩1小时吃下3根冰棍 引发消化道大出血
2016/5/1 医学生

    

     投稿人：填

     今日闲来无事，刷新闻看到了这样一则新闻，讲的是一个叫乐乐的7岁男孩，因1小时内连续吃下3根冰棍导致消化道大出血被紧急送往安徽省儿童医院抢救。记者是这样写的：“事发当天，乐乐和几个小伙伴结伴玩耍后满身大汗，独自回家的路上，乐乐觉得又热又渴便在村口小卖部买了1根冰棍，吃完之后觉得不解渴所以接着又买了第二根。

     “第三根冰棍是在家门口买的，家里没水喝，当时很渴，而且非常热。”乐乐告诉记者，他在1小时内吃下了3根冰棍，吃完没多久就开始觉得胃痛”。”而后，该乐乐一次次地呕出咖啡色胃内容物，大量出血，随之出现昏迷，随后几经周折被送到安徽省儿童医院进行抢救，事后手术中戚主任发现患儿十二指肠球部有一个直径1cm，深0.4cm的巨大溃疡，受该溃疡腐蚀，十二指肠球后动脉破裂并呈喷射性出血，紧急输血达8000ml。

     新闻看完了，作为医学生，我们目前的重点是不断提升自己和。考试(在外人面前要说：治病救人哈~)，所以，我们借此来温习下上消化道大出血这一章节及考试重点。

     首先，我们先温习下几个概念：

     上消化道：“屈氏韧带”以上为上消化道。

     大出血：一次失血量达800ml以上或占总循环血量20%以上。

     肠源性氮质血症：指消化道出血后大量血液蛋白质被消化吸收所致血中尿素氮浓度升高，一般可以粗略的鉴别上下消化道出血(上消化道尿素氮升高，下消化道一般不会)。

     消化道溃疡出血病因：(上消化道出血常是考试重点，多出选择题及简答题，不但问你有啥病因，还要求你按发生率高低排序写出来，并举例。)

     上消化道出血常见病因如下(按发生率从高到低排列)：

     1.胃十二指肠溃疡：最常见病因，其中又以十二指肠溃疡为主，像这则新闻一样，出题时多有溃疡病史、酗酒(该新闻的小孩是“酗冰棒”)、服用非甾体抗炎药病史。

     2.门静脉高压:出题时多有提示“长期饮酒病史”“多年的乙肝病史”等肝炎病史，一来都是直接“呕血”。

     3.应激性溃疡：出题时多半说这个人生了一场大病，如“严重”“重大”字眼。

     4.胃癌：出题时多提及该患者以前有“规律”的胃疼病史，近年来突然变得不“规律”了，而后事情就来了。。。。。

     5.胆道出血：有提示“周期性出血”时多要想到该病，胆道三联征，即胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血。

     6.其他：最常见的如贲门撕裂综合症，出题当然是这样的“豪饮后出现剧烈呕吐。”有看到“剧烈呕吐”这字眼多半就是要考你“贲门撕裂综合症”了。

     备注：中下消化道出血有：克罗恩病、钩虫感染、痔疮、肛裂等，一般不是考点，认识下就可以了。

     临床表现：(也是考点之一)

     1. 呕血与黑便：幽门以上出血多、快的表现为呕血(咖啡色、出血量大为鲜红色，一口一口鲜血的呕，以前你们去消化内科实习有机会看到的)；出血慢、少、及幽门以下出血常表现为黑便(血液经过消化所致，“柏油色便”)。

     2. 失血性急性周围循环衰竭：短期内出血大于 800ml 以上发生失血性休克(即大出血)。

     3. 氮质血症：多不超过 14.3mmol/l，出血后24-48小时达高峰，72小时后可降至正常。如果一直不降至正常，考虑仍有出血可能。

     4. 发热：多是低热，一般不超过 38.5℃。

     5.血常规及网织红细胞计数：贫血，尤其是出血后72小时机体“自体输血”，血液被补充稀释。急性失血时，贫血为正细胞正色素性贫血；慢性贫血即为小细胞低色素性贫血(最常见的比如年轻女性长期月经量多，经期长)。网织红细胞比例升高，出血后 24小时升高可达 5-15%，出血停止后一周渐正常。

     以临床表现评估失血量:

     一般每天出血量达5ml以上，粪便隐血试验阳性；出血量 50-60ml 以上出现黑粪；胃内积血达 250ml可引起呕血；短时间内出血量达1000ml可出现休克症状。(2006年执业医曾考过选择题)

     以血常规初步判断失血量：

     首先，我们应该知道的是：红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)与失血量成正比，根据网上一些总结，引用如下,共同学习：

    

     处理：

     1.一般治疗：平卧、保持呼吸道通畅，平卧抬高下肢增加回心血量，头部左侧防止窒息，禁食，监测出入量(记出量最简单的方法是留尿管，记尿量)，心电血压监护等。

     2.如果血压稳定，病人一般情况可，建议行急诊胃镜或结肠镜，这是明确出血部位及治疗的首选方法，有所感触，以前实习时遇到一个病人，一口一口的呕血，药物止血真心不怎么样。(以前还有双气囊三腔管压迫止血法，现在以难觅了，不过教学视频还是有的，用于食管胃底静脉曲张破裂出血者药物止血效果不佳时使用)如果有休克表现，即行第3步。

     3.积极扩容：尤其是有休克症状患者，为保命及配血赢得时间。

     4.输血指征：收缩压低于90mmhg,心率大于120次/分，血红蛋白低于70g/l(说明下，各个医院不同，输血指征不同，不一定按照“血红蛋白低于70g/l”)

     5.药物治疗：生长抑素、垂体后叶素、止血芳酸、止血敏、制酸药物(首选PPI，如奥美拉唑)等(考试多会问及门脉高压破裂出血首先药物：生长抑素；消化道溃疡治疗首选药物：PPI)。

     在此祝各位“医学生”的粉丝们：五一劳动节快乐~

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