过来人临床经验谈，这些那些都是事儿！
2017/7/8 医学生
来源：治趣
上临床后，才深刻理解实践大于理论这句话。有人说从医如履薄冰，如临深渊，不允许任何掉以轻心。因为你的一丝疏忽，就有可能对病患造成不可挽回的伤害。医学是严谨的，临床是马虎不得的。这些过来人的经验，或许能给你一点提醒和帮助。
少一些理所当然，多一些细节追究
勿因年龄忽视可能症状
到急诊外科轮转的时候，碰见一59岁女性，述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患者及家属月经史，诉已绝经，且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查，而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁，只有上台探查，结果腹腔里见大量血块，在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当，第二天就转走了。这么大年纪宫外孕我还第一次见。
不要疏忽检查
前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症(Na125mmol/l)，大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l!立即静脉推注25%G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。
肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。
这些症状最容易误诊
对于不明原因的发热要想到传染病的可能性
我在实习的时候，有一次跟一位普外科副主任医师出门诊，那天上午快要下班时来了一位中年妇女，说右侧乳房下面"发炎"了，还反复发烧了2天，在镇医院吃了消炎药没有好转，那位带教老师看了一下，发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已，无明显疼痛，乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现，就随便开了一些消炎药便准备放她走了。我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧，会不会有传染病？记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过“对于不明原因的发热要想到传染病的可能”，于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工，最近常于草丛中从事劳动，发热较厉害达39度左右，我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大，便怀疑恙虫病，予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了，那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生。如果随便把她放走不知到会是什么后果!
思路狭窄不可取
我觉得消化科最常见的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一个男患，诉左上腹左背痛三天，疼痛为烧灼样，卧位加重，查体生命体征平稳，心肺(—)全腹无压痛，无肾区叩痛，输尿管走行区无压痛，即往有左肾结石病史，给患者开完肝胆脾胰双肾输尿管彩超，ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了，第二天上班后看病志各项检查出来均正常，患者疼痛加重，请上级大夫查房，上级大夫查体发现有皮肤触痛，且疼痛部位不超过中线，考虑为带状疱疹，第三天患者皮肤陆续出现散在红斑，皮肤科会诊后诊为带状疱疹。
教训：
1、此患者入院后因为患者有结石病史，主要考虑为结石，思路太狭窄了，局限于常见病，但后来细想患者疼痛性质为烧灼样，不符。
2、着急下班，也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围
左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤
九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤。
腹痛症状各种各样，有可能是糖尿病
上消化道出血无疑是消化科的急重症，但是有一定的处理原则可循。但是腹痛就不一样了，临床上出现的腹痛各种各样，实在不能大意，下面介绍本人遇到的几个病例：
1、在心内科曾遇到一个病人，胸痛、胸闷，既往陈旧性心肌梗死，外院已“急性心梗”治疗，无好转，转入我院，入院查体时首先检查心脏，但是觉得问题不像想象的严重，再往下查，上腹部高度膨隆，胀气，拒按，肝浊音界不明显，肠鸣音极弱。询问病史，有DU病史，首先怀疑DU穿孔，其次肠梗阻。急查淀粉酶、电解质、腹平片等，最后确诊为“肠梗阻”， 连续2天灌肠，排出大量粪便，症状明显缓解。
2、出急诊时，一17岁女孩，恶心、呕吐、上腹痛明显，精神萎靡，首先考虑胃肠炎等，做常规检查外，当时突然想到查个末梢血糖、尿常规，呼吸较不均匀，查了血气，结果一出来，真是吓了一跳，血糖300mg/dl,尿糖++，酮体+++，血气明显酸中毒，“糖尿病酮症酸中毒”。这么小的孩子，险些误诊。后来被收到内分泌病房，经消酮、胰岛素治疗，明显好转。
临床如履薄冰，不可大意疏忽
从医如履薄冰，如邻深渊，倦怠不得
我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者，(入院时血压不高)突然出现血压升高，心率加快，(170/100mmHg)(100次/分)家属来找，因我当时不是经治医，交接班时也未特别交代，更有一堆病志需写。我处理：舌下含半片倍他乐克(倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α-受体阻滞药)。不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血压一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，当时家属大骂。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，连系不上。吗啡、硝普钠加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩溃了，终于患者缓过来。主任恰到好处赶到，自然少不了一番口舌。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下，用b阻滞剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。我的体会：从医如履薄冰，如邻深渊，倦怠不得。
硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。
体会：如果病人及家属叫你去看，一定要认真过去看看
忙不是理由，临床不可掉以轻心
我是一名传染科大夫，一日值传染科急诊接班时有一病人留观，是一名菌痢的病人，因腹泻来看病，查大便符合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞。腹泻已稳定，另外查心电图有房颤，很久的病程，有一个大于两秒的长间歇，还有ST段的压低，广泛的，大概有0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康(单硝酸异山梨酯)，复查了心电图没甚么变化。晚一些再作一张图，已给病人开好单子了。病人也没有相关症状，应该问题不大，不过最好打完针也不让她走，留观。我看了病人，一般情况挺差，就让她继续打针，没过一会，来了另一个病人。这个病人也比较重，乙肝肝硬化呕血的，病人呕鲜血并且存在严重感染，核左移明显，就在这个病人寒战时，护士叫我。说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去，原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图，可是做完图病人神志就突然没了，护士就叫了我。又做图心率慢，大概40次左右，并且变得很规律，我怀疑是发生了三度传导阻滞，就叫心内科一块抢救，接了监护仪，在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤，除颤失败，后来上了体外起搏，呼吸机，其实很大的成分是给家属看，并给她们一个接受的时间。后来我才看到之前做的图，广泛前臂的ST段抬高，心梗了。
没有心梗的症状，心内科看过了，正点着扩冠药，这些都是我掉以轻心的原因，而客观原因就是我的忙碌，顾不上。大家遇到有好多基础病的老年人切记要小心。
尽信书不如无书，实践出真知
切忌死抠书本，临床实践才是王道
谈谈不要死抠书本，一定要结合临床的故事。
大家翻翻第四版的内科学，心衰治疗中的洋地黄的应用。在地高辛的给药方法中白纸黑字的写着“1.负荷量加维持量法。先给负荷量0.25mg tid，共两到三天，以期迅速控制病情，以后再改成维持量。但对病情较急者，一般宁可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。2.维持量法。每日0.25-0.5mg qd,经5-7天后可达稳态治疗血浓度。” 然后在下一段的最后一句“自从应用维持量疗法以来，地高辛中毒的发生率已经有明显的降低。”
我真的很想说：“教授，您写的文章一点都没有错。” 做为一位心内科专职医生，很能理解您的话，您的意思实际上是在说负荷量加维持量法极易引起洋地黄的毒性反应，最好不要应用，而是应该应用第二种方法。事实上当时大医院的心内科医生早已不用负荷加量法了。可是，有一位刚毕业(学第四版内科学)、在门诊部工作的的医生哪里能理解您的话语，他毫不犹豫的为一位心衰患者开了地高辛，0.25mg tid,居然让病人吃了两个礼拜，于是乎心衰变成了三度房室传导阻滞，最后上了起搏器。
从这个故事我想告诉刚毕业的年轻医生，书本的知识是不错的，但是有时候作为年轻人不能真正理解书中话语的具体含义，如果只是依葫芦画瓢用药，特别是一些虎狼之药，那是要出大问题的。
最值得高兴的是：
1.有人已经在高血压杂志上开始挑战数十年一贯制的写书法了。
2.我们的第五版内科学教材在洋地黄的应用上给了我们正确的使用方法，也许从此不会再发生类似错误了。
对病人的负责，也是对自己的保护
刚进入临床时，有一次在病房值夜班，从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人，当时以心衰为主要临床表现，我做了常规检查和处理后，病人心衰并没有明显缓解，于是我给病人临时加用西地兰0.4mg，之后才想起来跟当时值班的主任请示(值班主任在急诊看过这个病人，已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗)。主任十分负责，首先再次对病人进行检查，然后问我几个问题：
1、病人心前区有没有听到杂音？
2、见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容？
3、肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物？应注意什么？
我这下意识到问题的严重性， 首先，接收病人时不应该只问病人的初步诊断(这在刚开始独立值班的医生中很常见，因为不敢过于自信，所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断，从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判断)； 其次，容易忽视急诊已经给过的处理内容，从而造成重复给药(该病人在急诊12小时内已经接受西地兰0.4+0.4mg!最后一次是从急诊转到病房之前给的，而我却没看急诊病例上的治疗记录!!)。 第三，因为自己基本功不扎实，对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，对应于不同的治疗——前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难，只要听一听有没有“杂音”即可。(我在主任“指点”下，重新检查病人，幸好最终确认没有杂音)。第四，应及时向上级医师请示或汇报，特别是刚刚进入临床独立值班的医生，不应有其他顾虑，这是对病人的负责，也是对自己的保护。 万幸的是，这个病人不是梗阻型，且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果，随后病情也渐渐缓解。 这次教训对于我记忆深刻，不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西——毕竟教训要比背书本记得牢。
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