医生的“灵光一闪”就是这样来的……
2018/1/8 医学生
来源：殳儆工作室微信号 作者：王筝扬
我是一个呼吸科医生，到急诊室会诊的时候，急诊医生已经把CT做好，急诊病历上诊断“病毒性肺炎”。
病人是一个青年男性，发热咳嗽加重3天。追问病史表明，他的低热乏力和咳嗽已经迁延半个多月。反复使用抗生素无效。
病人的肺部有一些湿罗音，临床表现符合肺部感染。但致病的病原体是“病毒”吗？
我仔细看了一下CT片，低头想了一下，又观察了一下病人的状态：他的身份是大学老师。衣服斯文得体，三十出头的年纪，并没有父母妻子等家人陪同。在为他付费，拿东西…忙进忙出效劳的是一个年龄相仿的小伙子，外貌看上去并不象他的兄弟。
一个想法灵光一闪... ...我得做一个尝试，向患者问一个特别的问题。
做出要全身查体的样子，我让护士把病人周围的围帘全部拉上，封闭的空间内只有我和病人单独相对。
“我想问一个问题，请如实告诉我，这样我或许可以找到病因，好吗？”患者点了点头。
“你的性取向如何？”我的声音很轻，但问题十分直接而坚定。
这个问题对绝大多数中国患者都会觉得有些突兀，但在这位病人鉴别诊断中，却是一个决定性的问题。
病人沉默了一会儿，告诉我，他是一个男同性恋者。
临床过程分析
诊断到这里已经有了很强烈的倾向性：PCP(卡氏肺孢子菌肺炎)和AIDS (艾滋病)需要被重点鉴别，首选的经验性用药需要能杀灭卡氏肺孢子菌。
血被迅速抽出送检，几个小时后接到通知：该患者的HIV抗体初筛查是阳性结果，需要等待疾控中心实验室确认。患者血中的淋巴细胞也只有900个每微升，如计算CD4+的细胞数目估计更低得离谱。怀疑AIDS伴PCP感染是合理的。
很快这位病人接受了磺胺类药物SMZ的治疗，这是一个“老药”，非常便宜而且有效。2天后，接到确诊报告时，他的发热和咳嗽已经在逐步好转中。
后续，他需要接受抗HIV病毒治疗，到户籍所在地的疾病预防控制中心申请国家免费抗病毒药物。只要在专业医生的指导下坚持规范服用抗病毒药物，可以有效的抑制体内病毒的复制。
可能很多人都不会明白，在那个关键节点上，他在生死的边缘走了一遭。
如果没有快速明确诊断PCP和AIDS，他很有可能在呼吸科病房接受常规抗菌药物的治疗，常规的抗菌药物对卡氏肺孢子菌没有效果。体内极度下降的淋巴细胞决定了，除了肺部，全身都非常容易并发严重的感染。待严重感染已经发生，呼吸衰竭需要气管插管，他可能会很快死亡。
带教老师的体会
这个病例对于共同参与诊断和治疗的住院医师来说，可以当是一堂生动的临床教学课：住院医师虽然会觉得这是很有意思的一个案例，问“灵光一闪”从哪里来？怎么学习？
“灵光一闪”的诊断被称为医师的“直觉”。
直觉建立在记忆以往大量典型案例的基础之上，被形象称为“疾病剧本(Disease Scripts)”。认知学习理论认为：随着医生接诊病例的增加，经验会以“剧本”的形式积累和记忆，在未来遇到类似信息的场景下被激发，作为判断新病例的依据。
医学经验的积累使推理的过程在潜意识里快速进行，几乎到了“下意识”的程度。
典型的肺部影像激发了我对“PCP感染”的记忆。
以往医学知识告诉我PCP感染的常与“AIDS”有关。
艾滋病一般在“男性同性性行为”患者中高发。
我只要证明患者的同性取向，就可以使证据链被验证。这样就有了“灵光一闪”。
这种过程符合成年人经验学习理论：
医生的经验是一个综合因素。建立在不断接触病例，学习和反思，并不断进行验证的基础上。
有技术方面的：比如分析病史、影像化验结果，对类似疾病的熟悉程度；更重要的是医生要有敏锐的观察力和有技巧的沟通能力。记忆，积累，分析推理练习都很重要，这些都是可以被教授并学习的。
医学是“一门不确定科学和可能性的艺术(威廉奥斯勒)”，
临床教学的终极目标是培养拥有综合素质的医生来解决患者实际的问题——所以必须对年轻医师进行胜任力的培养(Competency Based Learning)。
相信共同参与的住院医生们，在此后的呼吸道感染鉴别思考中，会懂得把PCP考虑进去，当遇到特定的病人时，也会拉起围帘，轻声而坚定地单独询问："Are you sexually attracted to men, women, or both? "。
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