真的要等伤口拆线后，才能洗澡么？
2018/11/6 16:43:09 医学生
作者： Dr路遥，来源：骨科医生路遥
外科手术，几乎都会有缝(钉)合的伤口。手术后，患者最担心的也就是伤口感染。
实际上，外科医生比患者更害怕这个，所以他们才会穷尽所能的在各方面严格要求，以期避免切口感染。
比如：外科医生在手术开始前，不仅会反复严格的刷洗并消毒自己的双手，还要再戴上无菌手套 [1]，有时甚至还要戴双层手套。再比如，在抗生素管理极严格的国家，为降低术后感染率，有时都会预防性的应用抗生素 [2]。
外科医生对感染的“极端厌恶”，使得长久以来手术后患者都会被反复叮嘱：
要保持切口干燥和包扎
在拆线前避免淋浴和盆浴
因为外科医生(包括我自己)认为：
这样做可避免手术切口污染
从而降低切口感染的发生率
可是，真的是这样么？
缝合的切口没拆线就洗澡，
真的会增加感染的风险么？
答案很可能是：No!
以Showering(淋浴)、Bathing(泡澡)、Postoperative(术后)和Infection(感染)为关键词在Pubmed数据库检索，结果会让你大跌眼镜：
早在上世纪的八九十年代，针对“没拆线的伤口，到底能不能沾水洗澡”这个问题，医学界就已经有了很多权威研究 [3-6]。而且，结果出奇的一致：
与包扎不洗澡相比，术后伤口没拆线就洗澡，并不会增加缝合伤口感染几率。
你还会发现，2006年，Clare Heal教授团队[7] 在全球顶级医学杂志 BMJ上发表了一篇名为Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice(缝线到底能不能沾水？)的文章。
他们在澳大利亚昆士兰进行了一项多中心随机对照临床试验，共纳入了857名患者。这些患者在实验中被随机分为两组：
1、干燥组(442人)：包扎换药，不洗澡；
2、洗澡组(415人)：不包扎，在缝合后48小时就洗澡。
结果发现：干燥组伤口感染率为8.9%，而洗澡组伤口感染率为8.4%，两组的“感染率”数值没有统计学差异。也就是说：手术后48就洗澡，跟手术后一直不洗澡，伤口感染的几率是没区别的。
所以，Clare Heal教授认为：皮肤缝合后不用包扎，不等拆线就可以放心洗澡。
同样的，为了搞明白这个看似简单的问题，Paul Dayton教授等 [8]于2013年发表了一篇系统评价：
研究纳入了已发表的9篇权威研究，包含了缝合、钉皮等各种缝合方法，共2150名患者。最终的结果，跟上面那篇一样：与等到拆线后才洗澡相比，没拆线就洗澡(不管是淋浴还是盆浴)并不会增加伤口感染风险。
你或许会想：
或许跟不同国家和人种之间的体质差异有关？
有意思的是，中国的研究者们在中国台湾也进行了类似的临床实验研究，并于2016年将相应结果发表 [9]。
他们将2013年5月~2014年3月在台湾大学医学院外科接受括甲状腺、肺部、疝气、面部及四肢外科手术的444名患者，在术后随机分为2组：洗澡组，允许患者在术后48小时淋浴洗澡；不洗澡组，常规包扎换药，不洗澡。
结果发现：
1、洗澡组的感染率是1.8%，不洗澡组感染率是2.7%。虽然两组感染率没有统计学差异。
2、而且，洗澡组的患者满意度明显高于不洗澡组，且洗澡组伤口护理花费明显低于不洗澡组。
同样的，作者认为：
清洁手术后48小时洗澡(淋浴)，不仅安全的，而且可以提高患者满意度并降低伤口护理费用。
通俗点说：洗澡，比不洗还要好。
更通俗点就是：洗洗更健康...
你可能会想：
歪果仁或台湾省人民得出这个结论，会不会跟生活用水的质量不同有关？毕竟看电影里，人家有的自来水是可以接来直接喝的那种......
然而，很可惜的是，在中国大陆的确并没有医生做过这种临床实验，至少在权威英文和中文数据库中并没有检索到。这个不难理解，毕竟在大陆特殊的医疗环境下，患者和医生都不愿或不敢进行这种临床实验。
但是，可以肯定的是，国外的生活用水中也并不是无菌的，也是含有细菌微生物的，尽管数量和种类上有可能会比国内的少些......
而关于国内生活用水的细菌含量，网上可以查到的2007年由国家标准委和卫生部联合发布的《生活饮用水卫生标准》(GB 5749-2006)中，规定了生活用水中的细菌标准：每ml水中细菌菌落数(37℃下培养24小时)不超过10^2(10的2次方)CFU。
这个【10^2CFU】，大概是个什么概念呢？医学界公认业内认为一般情况下，当局部组织每g组织或每ml液体中的细菌菌落超过10^5 CFU时，伤口就会发生感染 [10] 。当然，这些数值仅供参考，并不能拿来作为判断能否引起感染的依据。
尽管在pubmed中能检索到的，关于“手术后伤口没拆线，能不能沾水洗澡”的研究，结果都是：不用等伤口拆线就能直接洗澡。但如今，大部分的医生仍坚持要求患者等到伤口拆线后再洗澡沾水，不仅是中国医生。
比如前面提到的2013年的那篇文献 [8] 就写到：尽管可以洗澡的证据摆在那很久了，但秉承“安全第一”的医生们仍倾向于按照以往的老惯例，叮嘱患者让手术缝合切口保持干燥，直到拆线。
为此，我还检索了国际上用于指导临床决策的权威循证医学指南：UpToDate临床顾问，针对这个问题上面也给出了建议，如图：
简单翻译下：
1、手术(缝合皮肤)后，24小时内应保持无菌敷料覆盖。24小时以后，绝大部分缝合伤口可以不用包扎，直接暴露在空气中。
2、使用不可吸收线缝合的伤口，缝合术后24小时以后就可以用肥皂和清水洗澡。但用可吸收线缝合的伤口沾水后缝线有可能溶解，因此不能洗澡，而要保持伤口干燥。
的确，因为人与人之间存在体质的差异，加之年龄、基础疾病、口服药物等因素造成抵抗力的不同，并不能说所有人在手术后没拆线洗澡，一定不会发生伤口感染。
但是，洗澡沾水也不像我们之前以为的那么可怕。随着医学的发展和研究的深入，很可能不久的将来，我们手术后就可以跟平时一样正常洗澡了。
此外，更重要的是，你或许已经发现：
平时人们认为理所当然的事，
不一定，就是真的或对的。
科学和医学的进步，不仅仅是新事物的推陈出新，也包括对旧有观念的推翻和修改。这些旧有观念，不仅是传统医学的，更多是现代医学自身的。所以，现代医学业内的一个重要原则就是：
默认所有的治疗、建议和药物都是无效的，
除非有高质量的客观证据显示它是有效的。
敲黑板了!最后这句话，必考!
参考文献
1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital infection control practices advisory committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20:250–278, 1999.
2. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.N Engl J Med 326:282–286, 1992.
3. Goldberg HM, Rosenthal SA, Nemetz JC. Effect of washing closed head and neck wounds on wound healing and infection. Am J Surg 1981;141:358-9
4. Noe JM, Keller M. Can sutures get wet? Plast Reconstr Surg 1988;81:82-4
5. Carragee EJ, Vittum DW.Wound care after posterior spinal surgery: does early bathing affect the rate of wound complications? Spine 1996;21:2160-2.
6. Neues C, Haas E. Modification of postoperative wound healing by showering. Chirurg 2000;71:234-6.
7. Heal C, Buettner P, Raasch B, et al. Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice. BMJ 2006; 332:1053.
8. Dayton P, Feilmeier M, Sedberry S. Doespostoperative showering or bathing of a surgical site increase the incidence ofinfection? A systematic review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg,2013,52(5):612-614.
9. Hsieh P Y, Chen K Y, Chen H Y, et al.Postoperative Showering for Clean and Clean-contaminated Wounds: A Prospective,Randomized Controlled Trial[J]. Ann Surg, 2016,263(5):931-936.
10. Danilla S, Andrades P, Gomez M E, et al.Concordance between qualitative and quantitative cultures in burned patients.Analysis of 2886 cultures[J]. Burns, 2005,31(8):967-971.
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