硬脑膜外血肿清除术
2022/6/17 16:36:00 医学生

    

     作者：樊友武，来源：南京医院神经外科

     手术指征

     经头颅CT检查确诊为硬膜外血肿，且引起体位明显脑受压者，应立即进行开颅手术，清除血肿。

     一般认为血肿量大于30ml时，不论Glasgow昏迷评分(GCS)高低都应进行手术治疗；而血肿量小于30ml，同时血肿最厚处小于1.5cm且中线偏移小于0.5cm，如GCS评分在8分以上、无神经功能障碍者，可暂不手术处理，但需动态头颅CT检查观察颅内情况，并在神经外科监护病房严密监护。

     术前准备

     1、 一般备血400~1000ml。

     2、剃光全头，对危重病人应在插管后进行，以免发生意外。

     3、对已经发生脑疝的病人，在做上述两项准备的同时，可以静脉注射20%甘露醇250ml。

     体位

     仰卧位适用于额、颞部血肿。侧卧位适用于额、顶、颞及枕部血肿。

     手术步骤

     按CT检查确定的血肿部位设计切口，对于病情危重而未行上述检查者，应先钻孔探查并估计血肿的大概范围。

    

     术前头颅CT示病人额颞顶部硬膜外血肿，血肿最厚2.4cm，中线偏移约1.5cm，血肿量约50ml

     采用骨瓣开颅法清除硬脑膜外血肿，其优点是显露范围大，便于止血，不遗留颅骨缺损。特别是对于血肿较大，且合并有硬脑膜下血肿者。

     颞顶部血肿，可形成颞顶部皮瓣、骨瓣连同肌瓣翻向颞侧。若有活动性出血时，可不急于完全清除血肿，应先找出脑膜中动脉及其断端，分别予以电凝止血。

    

     手术切口

     用一窄的脑压板或剥离器，由颅顶侧向颅底侧逐步清除血块。清除血块应达到其边缘，显露出硬脑膜为止，如清除不到边缘则可能遗漏一部分小血块。静脉窦旁或颅底深部的小血块，可不必勉强彻底清除。

    

     打开皮瓣可见明显的骨折线

    

     去除骨瓣后可见硬膜外血肿

     为了止血和预防血肿清除后残腔积血，应将骨窗周边的硬脑膜用小圆针细丝线缝合悬吊于附近的骨膜或帽状腱膜上，但不可缝于颞肌上，以免术后咬肌活动引起头痛或局部不适。如因硬脑膜从颅骨内面分离而渗血时，可在颅骨与硬脑膜之间垫一片明胶海绵后再悬吊，渗血多可停止。

     硬膜外血肿清除干净后，视情况可剪开硬脑膜行硬膜下探查。

    

     剪开硬膜探查硬膜下有无出血

     在硬脑膜外腔应放置负压引流管，因为术中即使止血较彻底，术后也会有渗血。

     于原切口旁约2cm处做一小切口，将开有侧孔的硅胶导尿管或其他负压引流管从该小切口穿过头皮、肌肉和骨孔伸进到硬脑膜外间隙，再于切口处缝合固定引流管。在引流管的外端置负压引流瓶或其他引流装置，持续引流。

     如病人脑肿胀明显，可弃去骨瓣，缝合帽状腱膜和皮肤。

     术中意外处理

     1、术中应对脑膜中动脉进行可靠的电凝止血，以防术后再出血。另外，未切除骨瓣硬膜间的出血，可填入明胶海绵并悬吊该处硬膜的方法进行止血，切不可用棉片向下压迫脑组织。

     2、术中如发现脑肿胀或者术前有脑疝推断术后可能脑肿胀者，需扩大修补硬脑膜并去除骨瓣。

     术后处理

     1、如病人术后出现已缩小的瞳孔又开始散大，病人昏迷加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。

     2、术后血压较低时，应及时补充血容量。

     3、观察和检查有无复合伤存在，并积极处理。

     4、防止感染，防治脑水肿，需要时行气管切开。补充足够的营养，给予良好的护理，也是非常重要的。

     临床经验

     1、急性硬膜外血肿自行吸收较为困难，一般吸收时间较其他脑内血肿等时间为长，手术清除血肿对缩短病人恢复时间较有利，故以出血量衡量其手术指征时，较其他脑内血肿宜宽。

     2、如急性硬膜外血肿清除后，观察硬脑膜、了解颅内压等后怀疑硬脑膜下可能存在血肿者，宜切开硬脑膜进行探查。

    

    

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