《达标说》访谈之郫都区中医医院心血管病科田开新主任
2023/3/20 16:36:00 医学生
由于老龄化程度加剧、现代生活压力大、膳食结构不恰当、缺少运动等因素，我国的高血压患者数量越来越多，但控制率却处于较低的水平。这种防控不足的局面不仅影响居民健康、阻碍健康中国运动的进展，同时也给个人、家庭、社会带来较大的经济负担。因此，临床医师及时学习更规范、有效的高血压管理方法就显得尤为重要。郫都区中医医院心血管病科的田开新主任在规范诊治心血管疾病方面大有造诣。我们有幸采访到了田开新主任，一起来聆听田主任对于强化高血压管理以及一些具体的治疗方案方面的独特见解，让我们广大的临床医师获得临床启示，从而将我国的高血压管理工作做得更好!
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记者：高血压属于心血管综合征，目前控制率仍然较为低下。郫都区中医医院的心血管病科与四川大学华西医院心内科建立了学科联盟，致力于规范诊治各类心血管疾病。您能否给我们临床医师提一些建议，以强化高血压的管理，改善目前的治疗现状？
田主任：高血压患病人群庞大，在两亿到三亿之间，但是知晓率、治疗率、控制率仍然较为低下，且合并很多心脑血管并发症，所以强化高血压的管理非常重要。管理措施主要有以下五个方面：
1加强对患者及其家属的健康教育：多跟患者及其家属传达高血压相关的健康知识，强调规范管理(如健康的生活方式、按时按量吃药、定期监测血压、合理安排复诊时间)的重要性。
2合理设定降压目标值：在患者能够耐受的前提下，将血压<130/80 mmHg作为多数高血压患者的控制目标；老年高血压患者采取分步达标的策略：首先将其血压降至<140～150 mmHg，若耐受良好(即没有头昏、心慌、乏力等症状)，可进一步降至<130/80 mmHg；对于高龄且一般健康状况较差、合并认知功能障碍、衰弱以及预期寿命有限的高血压患者，应根据患者具体情况采取个体化的血压控制目标；对于妊娠高血压患者，由于需要兼顾母胎健康，实现安全降压，一般设为≤135/85 mmHg。
3制定个性化治疗方案：根据患者的具体情况、药物有效性、耐受性，还需兼顾患者的经济条件及个人意愿，来选择合适的用药方案。常用降压药：利尿剂(如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)五大类，可联用也可单用，或者组成复方制剂使用。
4重视共病的管理：不仅关注患者的血压值达标，同时注意监测心率、血糖、血脂、尿酸等指标。如果伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，会使高血压变得难治难控，在治疗时，需兼顾这些合并症的管理。
5加强随访：与患者之间保持经常性的良好沟通，及时掌握患者的治疗情况，上级医院与下级医院通力合作、上下同心、齐抓共管。
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记者：作为五大类降压药之一，β受体阻滞剂还可以往下再细分为三代，您认为β受体阻滞剂适用于哪类高血压患者？在用药期间需要注意哪些事项呢？
田主任：β受体阻滞剂是一类经典的降压药物，可抑制心肌收缩力，发挥降压降心率双重功效，还能降低心肌耗氧量、抑制交感神经活性，适用于伴有心率过快、心绞痛(变异型心绞痛、伴血管痉挛除外)、心肌梗死等情况的患者，具体使用哪类根据患者的具体情况有所区别。
β受体包括β1受体、β2受体、β3受体。β1受体主要分布于心脏，如果此受体激动，心率会增快，心肌收缩力会增强，阻断β1受体可减慢心率、减弱心肌收缩力；β2受体主要分布于支气管、骨骼肌、冠脉，如果此受体激动，会使支气管、血管舒张，阻断β2受体可使支气管、骨骼肌、冠脉的血管收缩；β3受体主要分布于脂肪细胞，如果此受体激动，可加快脂肪合成，阻断β3受体可促进脂肪细胞分解代谢。β受体阻滞剂主要分为第一代非选择性β受体阻滞剂、第二代选择性β1受体阻滞剂、第三代具有血管舒张作用的β受体阻滞剂(同时阻滞β 受体和 α1 受体)。
伴糖脂代谢、内分泌紊乱的患者，避免使用非选择性β受体阻滞剂，谨慎使用选择性β1受体阻滞剂。但第三代β受体阻滞剂，如阿罗洛尔兼具β 受体和 α1 受体阻滞作用，有血管舒张作用，在降压降心率的同时，并不会影响糖脂代谢，伴糖尿病、高脂血症的患者可以相对安全地使用。伴哮喘的患者需避免或谨慎使用β受体阻滞剂。
使用注意事项主要包括以下四点：
1从小剂量开始使用，根据需要逐渐增加剂量。因为有些患者对β受体阻滞剂较为敏感，一开始使用，心率降低速率较快，故宜先用小剂量。
2严格观察血压变化情况，以确定是否需要调量。
3避免突然停药，防止出现血压反跳、心动过速、心慌、心绞痛、头痛等撤药综合征表现。β受体被阻滞以后，其密度会代偿性增加，如果停药，无法阻断这些受体，这些受体就会表现出过度激活状态。就像是被压住的弹簧，突然松手，就会出现弹簧反跳现象。
4定期随访，关注血压的同时，关注心率等指标情况。
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记者：在中医医院，是否会采用中西医结合的方式来治疗高血压？
田主任：会的。特别是对于初发的高血压患者，由于害怕西药副反应，刚开始会先使用中医中药进行干预，后续会根据需求再进行中西医结合治疗。
中医里面没有高血压病名，主要概括于眩晕、头痛、风眩、肝风、脉胀等范畴内。西医重视血压下降，并发症管理，以延缓靶器官损害；中医在血压控制的基础上，更加重视症状改善、阴阳平衡、身体的整体调理。传统医学与现代医学的结合对于高血压的管理更加全面、综合。
1中西医结合治疗高血压的优势：①注重生活质量的改善；②降压平稳、和缓；③注重靶点调节，对靶器官有保护作用；④调整人体内环境、改善内皮功能；⑤具有减毒增效的作用；⑥阴阳调和，改善整体。
2中西医结合大致方案：中医辨证施治，中医学中，高血压主要分为肝阳上亢、心肝火旺、肝火亢盛等症型。如肝阳上亢，合并头痛、头晕、易发怒、易燥或者耳鸣、失眠，可选天麻钩藤饮等，单用或者联合西药使用；心肝火旺，主症为头痛、眩晕、烦躁不安、失眠等，对应到西医的一级高血压，可选牛黄降压丸，单用或者联合西药使用；肝火亢盛，多伴有面红耳赤、头昏发热，可选清肝降压胶囊或者饮片等，单用或者联合西药使用。对于中青年高血压患者，合并血脂、血糖异常时，可在使用西药降压的同时，联用降脂、降糖的中药。对于老年高血压患者，常常存在肝肾阴虚情况，也可选清肝降压方案，或者联合西药使用。
3中西医结合治疗法的适用人群：①合并明显症状的患者，如耳鸣、失眠、烦躁不安、腰膝酸软；②中青年高血压患者；③初发高血压患者；④老年高血压患者。
中医、西医不应该对立，应该形成优势互补。但不管选择何种方案，在治疗期间都应该注意监测肝肾功能。
通过田主任的悉心指导、全面解析，我们更加清楚高血压规范管理的有效措施，同时也了解到了作为五大类降压药之一的β受体阻滞剂该怎么用、适合哪些人群使用，比如第三代α1/β受体阻滞剂，适用于伴有心率过快、心肌梗死等情况的患者，同时也能安全地用于伴糖尿病、高脂血症的患者。除此之外，田主任还非常细致地讲解了中西医结合疗法在高血压治疗中的应用。相信在不久的将来，在各位专家的带领下，我们的高血压患者可以真正地回归社会，为我们现代化中国的建设贡献更大的力量。
田开新
郫都区中医医院
心血管病科
郫都区中医医院心血管病科主任医师
四川省中西医结合心衰专委会常委
四川省中医药心衰专委会委员
中国心脏康复联盟四川分盟委员
成都中医药大学副教授
多次在华西医院、新桥医院进修学习，熟悉心内科常见病、多发病诊治，对疑难及危重病症有较丰富的临床经验。发表学术文章 10 余篇
开展心脏起搏器植入、冠心病介入诊疗，射频消融手术及部分外周血管疾病介入诊疗技术
源网页 http://weixin.100md.com
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