反思性写作的研究进展及伦理维度
2021/1/28 16:32:48 医学与哲学
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杨燕，单芳，周逸萍. 反思性写作的研究进展及伦理维度[J].2021,42(1)：40-43.
21世纪初，美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦总结其多年研究和实践的成果，出版了专著《叙事医学：尊重疾病的故事》。她认为，叙事医学是“由具有叙事能力的医生所实践的医学”；“叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”[1]1。在医学中融入叙事文学，通过文学叙事聆听被科学话语所排斥的患者的声音，以丰富的医学认知生命、疾苦、死亡的意义，达到用叙事能力来实践医学的人文关爱的目的。此后，叙事医学的理念、方法广泛地在世界各地得以应用与实践。依据卡伦的观点，叙事医学中叙事的方式包括精细阅读(close reading)与反思性写作(reflective writing)，反思性写作可用来重新审视医学的四对基本关系：医生与患者、医生与同事、医生与社会、医生与本我[2]。这其中，医患关系是最基本也是最重要的关系。本文重点从医生与患者的关系出发展开讨论。
1 叙事医学与反思性写作
1.1 国内外研究现状
在目前的医疗环境下，需要探索出一种新的方法来改善医患之间的关系，在这一点上，国外的研究极具前瞻性，学者们提出将叙事医学中的反思性写作作为一种改善医患关系的新方法。Young[3]说明了医学院的学生应该采取试探性的方法来进行反思实践，如开创反思性写作课程等。对医护人员来说，深入思考的能力是一种理想的属性。反思性写作能力被认为是一种从以前的知识和经验中加强学习的技能，以改进未来的临床实践和临床推理[4]。Wald等[5]的研究表明，在医学教育领域，培养反思能力可以帮助学生提高临床决策能力和学习成绩，加深对患者疾病经历的理解，扩大同理心的内涵。此外，切丽·钦戈斯等[6]通过反思性写作发现其可以增强患者和医护人员关注自身心理的意识；这可以潜在地提高临床决策能力。反思性写作的治疗潜力已经在许多人群中进行了研究，从老年痴呆患者的照顾者到癌症幸存者，再到创伤经历的幸存者，其中一些干预措施已显示出反思性写作可以改善参与者生活的质量。查雅·穆拉利等[7]曾经进行过一个反思性写作工作坊的试点项目，主要面向那些有遗传病史或家族病史的人，研究发现反思性写作能够为患者提供心理社会支持，有助于患者减轻孤独感，也可以帮助与他们面临同样困境的同龄人更好地与医生进行互动和交流。
我国的郭丽萍、杨晓霖教授等对叙事医学理论进行了研究，主要集中在医学教育学方面，如北京大学医学部开设了文学与医学导论结合的课程，主要以文学作品为依托，通过文学作品来涉医话题，逐步形成了模块化教学、研讨班形式、反思性写作等特色[8]。社会对现代医护人员的要求是要融合知识技术和人文素养于一身，反思性写作在这一方面有其特殊的意义[9]。
1.2 反思性写作特点
依据卡伦的研究，结合国内外专家学者的观点，反思性写作的特点体现在以下几个方面。
1.2.1 反思性写作可使“无形”的情感被感知
在医学叙事中，反思性写作的前提是患者叙事。他(或她)通过语言、手势、表情、肢体形态将信息以及体检结果、影像诊断和实验室数据等传达给医生，这些信息可能是凌乱的、缺乏逻辑的；医生的任务是将这些不同的，有时甚至是互相矛盾的信息有机地整合在一起，通过反思和情感体验创造出价值。人的知觉是短暂的，是不可用的感知，但是医生通过写作、经过自我反思和感悟，将其内在的、无形的情感融入其中，变为有形的文字得以外化。这个过程就如同雕塑、绘画、摄影、戏剧等一样，“非物质”的东西就变成了“物质”的东西，读者可以通过这些跃然纸上的文字去体会作者的观点或想法，去感知作者丰富的情感世界[10]。
1.2.2 反思性写作使医患的主体间性被发掘
主体间性的概念来源于哲学领域，指的是主体与主体在交互之间所表现出来的关系，强调主体间具有某种共同接受的东西所达成的一定关系[11]。相较于传统的以医生为主体的医患关系而言，主体间性更能够体现医患之间的平等性和共存性，实现了以医患共同体为目标的医患关系的重构。反思性写作通过医生清空自我来接受患者的倾诉，继而产生共情与反思。这是一种从生物学层面递进到人文层面的情感表达，体现着医生对患者疾病的关怀和二者之间的主体间性。这样一种关系架起了作者和读者、医者和患者之间情感沟通的桥梁，勾画了医患共同体和谐共存的美好画面，体现着新兴医患关系的精神内涵。正如美国社会学家威廉·考克汉姆[12]所说，医患关系就是充满同情心的医生和对医生充满信任的病人之间的关系。
1.2.3 反思性写作促使作者自我剖析
反思是一种积极的内部状态，它是使用认知、情感、想象的、创造性的语言去感知、表达和经历的一种方法，通过持续的反思，理解一个人的生活经验、一个人的经历、一个人的一生[10]。反思性写作不仅是一种情感记录的展现形式，同时也是一个了解自我的过程，作者在反思性写作中能够发现潜在的自我，从内心更深层次上挖掘自我，直面最真实的自己，跳出自我的框架，以第三人视角去审视、发现自我，将自己曾经或现在的行为进行反思，并用文字记录下来。反思性写作中的自我是专注的自我、现在的自我、感觉的自我、有故事的自我。写作在反思中的作用随着这种反思的概念发生了巨大的变化[5]，它打开思想和自我认知的宝库，以构思和写作的交替来达到反思的状态，这样产生的文本不是报告，而是发现，发现潜在的自我、看到内在的自我、理解深层次的自我，全面了解、深度剖析、充分认识自我，更好地发展、完善自我，实现“理想的自我”。
2 反思性写作的临床实践与伦理价值
2.1 反思性写作是医生深度参与的临床实践
笔者在以“叙事医学临床实践”为主题的调查研究中曾遇到过这样一则案例：一位患者去姑妈家，因姑妈家的邻里纠纷被误伤导致颅骨骨折。患者内心充满了对肇事者的恨意，即使肇事者因怕承担刑事责任而自杀身亡，患者也难以释怀，常常夜不能寐。笔者在与患者交流中，运用了反思性写作的方法，告诉患者将自己身边美好的事情都记录下来，并书写自己的想法。随后的两个多月里，患者每天记录身边的开心事，产生了关于生活、关于人生、关于疾病等的很多感悟，情绪得到明显改善，不再纠结于过去的事件，而是对未来充满了希望，走出了阴影。笔者通过阅读患者的反思性“作品”也懂得了要学会注重患者的感受，站在患者的角度去理解、思考问题。在这个病例中，笔者体会到反思性写作可以将叙事医学中不可分割、层层递进的关注、再现、归属三要素在临床实践中完整地体现出来。
首先，关注是反思性写作的基础。任何医疗实践都始于对患者的关注[1]185。在叙事医学的视野中，每个患者都是独一无二的，每一次患病经历都是独一无二的，患者绝不等于他们的疾病或病情。身患疾病的患者不仅要承受身体的痛苦，还有因疾病导致的一系列心理问题和社会问题，以至于他们的整个生活会因疾病以及由此而引发的各种困苦而产生巨大的变化。医生唯有首先实现对患者的关注，认识他们的整个世界，了解他们的情感和由疾病而导致的各种生活中的问题，才能找到问题所在，进而在医患一致同意的情况下采取合适的医疗管理措施，最终维护医患间的持久关系[13]。
其次，反思性写作是一种自觉的再现行为。医生在日常工作中，或多或少都会反思自己的实践，表现为对患者疾病经历的关注、认可和解读，这其实是一种自发性的“再现”。叙事医学中的再现行为是将感知、神经处理、相关体验等复杂过程进行组合，然后再想象性地填补、迂回、发展之所见，创造出新的东西[1]196。它不仅是一个医生理解患者、深化共情的过程，也是其自我反思和表达情感的过程，为自己的工作找到意义，提升职业满足感[14]。
最后，归属感有助于促进医患和谐。归属是关注、再现两种叙事行为在医患的沟通之中螺旋上升之后最终的叙事结果；是与患者治疗之间具有效果的归属关系[1]211。通过倾听患者故事，医生关注作为独立个体的患者，真正走进患者的世界；有意识地提升自己为患者的苦难承担见证的能力，实现与患者共情，完成反思性写作的作品。在临床实践中，关注状态和再现行为之间是互惠互利的[1]208，达成了医患之间的信任感、归属感，这种彼此的归属感必然会提高患者的依从性，进而促进医患共同决策的形成，达到医患和谐[15]。
2.2 反思性写作的伦理维度
卡伦将医学叙事的特性归纳为时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性、伦理性等五个方面。她认为，医务人员经常缺乏手段去清楚地认识生命和疾病展开的时间性，去把握和评价每个人的独特性，去面对寻找原因的需要，去认可生命普遍存在的偶然性和具体疾病的偶然性，去理解讲述自己故事和倾听他人故事的主体间性和伦理要求[1]54。由此看来，叙事是一种充满生机的事情，有着多种维度和力量。同样，反思性写作的伦理价值也从多种维度体现出来。
2.2.1 保证叙事真实，保护患者隐私
叙事的真实性，不是情节的真实性，而是叙事里面体现的人性的真实性。人性的特别之处又分两种，一种是特别不容易出现在普通人身上的特点；另一种是每个人身上都有，但却常常被人们忽视的细节。从某种意义上来说，患者的故事是属于患者的，它不偏离患者最真实的主观感受。患者愿意讲述的就是值得被记录的，具有真实性，因为它们是按照患者想要的方式去塑造，并传达患者想要表达的真实意义，反映其真实的价值观[16]。在患者讲述过程中，医生以反思性写作来记录疾病的故事，用文学的方法巧妙地保护了患者隐私。例如，患者在讲述难以启齿的疾病故事时，会用到这样的表达方式，“我有一个朋友……”医生在反思性写作中以这样极具“包容性”的记叙方式记录下来，恰到好处地展现患者真实想法的同时，又保护了其隐私。医生根据自己所写的文本反思患者所想要传达的东西，了解患者的真实想法，反应其人性最真实而细微的一面。
2.2.2 增进医患间的信任关系
医学中的叙事伦理渗透在诊治疾病的各个方面。医生和患者是医学叙事的主体，他们在叙述和阅读(“聆听”)患者疾病故事中建立起一种亲密关系，这种亲密关系是基于医生聆听患者的讲述，医生以认真的态度和高度的责任感聆听患者的倾诉；对患者而言，这种认真和责任感使其对医生产生信任感。于是，医患共同分享包括话语与沉默、查体和影像发现、身体以及外表的检测结果等在内的关于患者疾病的复杂信息，医生成为患者故事的接受者，建立主体间联系。医患的这种主体间关系，实质上是一种伦理关系，它涵盖了叙事行为引发的义务、故事提供者的伦理视角、阅读和写作行为的伦理性。医生在聆听了患者故事以后，“就像在学习一种新的私人语言，这种个人语言的学习者对创作者负有责任”[1]75，会进一步激发患者对医生的信任感。
2.2.3 提升诊治中的伦理判断与决策能力
反思性写作是架通个体病例和医学一般原则的桥梁。因为患者故事是具有其独特性的，医学知识在个体病例中具有不确定性。患者故事展现给医生以后，医生运用一般的、普遍的医学知识，并基于其自身的经验和传统的准则，如实用的指导原则、临床信条、经验法则等，解释特定患者的疾病故事，然后又以病史再现的形式作出诊断反馈给患者，用医学的解释框架重述患者的疾病故事。这个过程中，医生思考的是“应该”为患者做什么或者如何评价别人的行为；这是一种伦理视野，有助于医生选择正确的行为方式。医生在一部又一部的反思性“作品”中发展和重复他的伦理视野，实现了持久的伦理眼光，以此来消除医患间对于疾病概念的认知、态度等的分歧，达到医生和患者有关诊疗疾病的伦理价值观念的相互交融。通过这样共同的认识，患者构成了自己看待事物的道德视野，就好像医生给他喂食了蛋白质、碳水化合物(糖类)、维生素，再通过新陈代谢进入患者的伦理自我[1]76。
2.2.4 体现医者利他主义精神
反思是借用光反射的间接性意义用来指不同于直接认识的间接认识。叙事医学中的反思，实际上是一种审视自己能力的行为和内心体验。疾病故事是一件“艺术品”，对疾病故事的认知，不只是医疗技术上的接触，还是一种创造性的、独特的、体现人性的伦理经历。医生通过倾听来推动患者真实意图的展示，进而去理解患者的情绪和处境；再以反思性写作的方式去感知患者的经历，产生共鸣，表达自己的情感和想法，理解和回应患者的需要[17]。反思性写作过程中，通常会揭示出一些医生自己并没有察觉到的东西，通过创意性的书写和交流，完成情景再现和伦理意义建构[18]。这样，医者将自己对遭受病痛患者的认识付诸了实践，充分意识到在感知患者恐惧和孤独之时自己也在经历磨难，并且还认识到这样做是他的责任[1]79。医生正是通过这样一种对自我的弱化来增进和提高患者的适应性，医者的利他主义精神由此得以体现。
3 反思性写作是构建和谐医患关系的金钥匙
医患关系一直以来都是社会关注的热点，导致医患矛盾的原因多种多样，医患沟通不畅是主要原因之一，患方的“百度式就医”、医生的叙事能力不足，医患双方封闭的“原子式个人”状态等都导致了医患之间难以有效沟通。叙事医学概念的引入，反思性写作在临床实践中的应用不失为我们提供了一把缓解医患矛盾的“金钥匙”。
3.1 树立叙事医学新理念，架起医患相互理解的桥梁
疾病对于医患两者有完全不同的意义，阿瑟·克莱曼[19]主张将疾病(disease)与疾痛(illness)区分开来，因为这是两个不同的世界，一个是医生的世界，一个是患者的世界；一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。对于患者，它是体验到的处境；对于医生，它们是呈现的处境。医生的敏感性尽在体验，不但要详尽观察呈现的处境，也要尽最大努力接近患者体验的处境，以自己的生命整体去贴近患者的生命整体，而不是仅仅发生某个方面的偶然的连接。《柳叶刀》主编理查德·霍尔顿曾写道：“医疗实践有一道鸿沟，这也是目前医学所面临的挑战之核心。解决的办法在于找到一座连接医患的桥梁和对于疾病的一致理解。我们需要的只不过是一种新的关于医学知识的理念。”[20]这种新的医学知识理念就是叙事医学，这种具有叙事能力的医学实践可以为临床医生以及患者架起一座相互理解的桥梁，让他们认识到彼此之间会有一段旅程需要大家携手走过。
医患在整体就医环境中既是独立的个体，也是有情感交流的利益共同体，是对抗疾病“同一战壕里的战友”。反思性写作让医患双方在就医的路途中结伴而行，医生明白了患者的疾病经历所带来的苦痛，患者懂得了医生医疗救治的不易。双方在情感上互通心境，共同打造充满仁爱的医疗环境[21]，实现从“以疾病治疗为中心”的医疗理念到“以患者为中心”的个体化整体医疗思想的转变。
3.2 以平行病历为依托，搭建医患和谐沟通的平台
患者求助医生是在寻找依靠，也是在寻找希望，他强烈需要倾诉，他所表达的自己特殊的生命感觉能够被倾听，意味着他作为一个有尊严的人在完整显现和充分参与，所以“叙事”属于患者的“规范性期待”内的事情。一方面，它允诺患者平等自愿地表达、遵循一定的脉络组织起一系列的情节来界定疾病、解释病情、判断和描述治疗的效果，做医生认可、看重的合作伙伴；另一方面，叙事中贵在有陪伴和支撑。在临床诊疗中推行平行病历，既是记录医生全面诊疗疾病的过程，更是医者对患者的共情及反思的体现，是医患双方科学有效沟通的平台，也是医患间建立情感上信任、理解、联系的平台。患者的叙事有助于医生走进患者的世界，得到一个认识真实的患者、了解其真情实感的机会；医生的反思性写作则能够重述患者疾苦故事所象征的意义，所隐含的观念、信仰等，以重塑医学的人文价值和功能；同时，医生对自身诊疗思维进行反思与提炼，找到患者疾病症结及其内在的情感问题，对症治疗，以利于疾病的治疗和恢复。对于患者来说，一个善于、乐于倾听的医生本身就是一种对苦痛的回应，是安慰、是陪伴、是支持，甚至不失为一种治疗。
3.3 注重共情与反思，提升医护人员的叙事能力
医患交流是一个需要深层次理解字句、语言和文化的交际过程。叙事医学的核心是共情与反思，它基于叙事文本的阅读、分析及写作训练，深入患者内心世界与深层生活，领悟疾病给患者带来的痛苦经历，增强医患之间的理解、共情、互信与共识。当我们的叙事能力发展到一定水平时，我们就可以真心关注并准确再现患者的痛苦，就可以真正进入归属关系，这是为患者利益奋争的必要条件[1]327。医患间的有效叙事交流对改善医患关系、提高诊疗效果有积极作用。希波克拉底曾说：“医生有两件东西能用于治疗，一是药物，一是语言。”因此，叙事能力与医学知识一样，对患者具有治疗功能，要提升医患双方特别是医生的叙事能力，既要学会共情，又要善于对医疗过程进行反思，通过运用描述、措辞、隐喻等叙事工具，我们能够再现并因此认可、钦佩在不同情境下独特的患者个体，他们不是一般现象中的实例，而是不可简化的、极具价值的个体。通过叙事行为和技巧，我们认识到自己的伦理责任，并不辜负这样的责任——这种责任来自于彼此倾听和被他人倾听时所怀的感激[1]329-330。
反思性写作在临床实践中的重要作用是不言而喻的。它促使疾病事件中患者和医者共同参与，全身心地投入，尽可能全面地去感知、去吸收、去沉淀、去思考。它让医患两个独立的个体在医疗环境中成为一个共体，放下彼此心中的戒备、消除疑虑、敞开心扉，增加彼此的信任度，最大限度地增进医患和谐、缓和医患矛盾。
参考文献
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原文标题：反思性写作的研究进展及伦理维度，发表于《医学与哲学》第42卷，第1期，第40-43页。
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图文编辑：于磊
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