临床指南的选择与患者的个体化医疗
2021/2/2 10:00:00 医学与哲学
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李建国，郭慧，宋津晓. 临床指南的选择与患者的个体化医疗 [J].医学与哲学，2021,42(2)：1-5.
作者简介：李建国(1965-)，男，硕士，主任医师，研究方向：急诊诊断。E-mail:lijg65@163.com
河北省人民医院急诊科 河北石家庄 050051
摘要：作为经验医学的总结和升华，以循证医学为基础的指南在临床实践中有着重要作用，增加了医疗规范的可操作性，是医学知识不确定性中的确定性。然而，思维的天然缺陷及医学知识的局限性和不确定性，使指南从其产生就有一定的局限性，不可能面面俱到地包含所有的个体。不同的个体，对医疗干预的反应不同，实施个体化是在全面综合分析基础上的精细化，是永恒的法则；在医学不确定性的大背景下，遵循无伤害的原则，理解指南的内涵，深入挖掘患者的真实世界，才能实现指南、个体化和患者安全之间的平衡。
关键词：临床指南，个体化，患者安全，患者真实世界
指南中医疗方案的选择与患者的个体化一直是一个热门话题[1-3]。指南以循证医学资料为基础,对某个群体的特征进行描述,提出方向性的原则，属于一般规律。然而,临床医生面对的是患者个体，需要给出具体诊断和治疗方案，但二者之间有时还存在矛盾。如何在指南的原则下形成个体化医疗，如何使指南不再越“指”越“难”，是临床实践的科学与艺术[1]。
1 指南的重要性
医学是一门以实践为基础的科学，20世纪80年代以前，经验医学的临床实践模式在医学中发挥了重要作用。许多疾病的治疗药物和方法，没有经过循证医学的方法检验，更没有经过大规模临床研究，但仍获得了明确的治疗效果。例如，我国的中医以及其他许多国家的传统医学，在人类与疾病的抗争中发挥了巨大的积极作用。临床经验主要来源于临床实践，也是建立医学理论的根基，因此，经验医学奠定了医学发展的基础[4]。然而，由于经验医学的临床决策形式受到一定的主观和客观因素影响，导致某些疾病的治疗从理论上推断可能有效，但实际上无效，增加了临床实践的不确定性，存在一定的医疗风险。同时，由于经验不同，不同的医生可能会有不同的诊疗结果，造成经验医学的主观性、不标准、个体差异和不平衡性等诸多问题。经验医学遵循“实践-认识-再实践-再认识”的过程，临床医生经过充分的临床实践和严谨的科学方法，总结出高水平的临床经验，认识事物的一般规律，升华为成熟的理论，指导进一步的临床诊治及研究工作，推动了理论医学的不断发展。
理论医学是研究人体健康、疾病与社会、心理与生理、医学科学及医疗卫生事业自身的医学[5]。理论医学不仅促进了医学本身的发展，还解决了医学传承、医学教育、医学研究等诸多方面的问题，对促进现代医学全面发展、医学理念的转变有着非常重要的意义。
在理论医学的基础上，为了得到更加可靠的临床决策证据，解决临床诊疗决策及医学研究的标准化问题，一些较为科学、先进的研究方法应运而生。如流行病学调查分析、横断面研究、病例对照研究、队列研究、随机对照的临床试验等[6]。1992年，Gorden Guyatt在JAMA杂志上发表文章提出循证医学的概念，标志着循证医学的诞生[7]。现代医学已经进入了循证医学的时代，对随机对照研究做出来的荟萃分析(Meta分析)站在证据金字塔的顶端，其次是前瞻性随机对照研究，然后是前瞻性非随机对照研究或真实世界数据。循证医学不仅是医学中的一种新方法，还是一种新的思维模式，为临床医学提供了一个划时代的决策工具。依据其研究成果及专家意见制定的“诊疗指南”“专家共识”“临床路径”等，形成临床决策的指导建议，对疾病的临床诊治及研究工作的标准化起到积极的推动作用，也掀起了医学科学研究浪潮。
“诊疗指南”的制定严格按照循证医学的流程，涉及临床医学和循证医学两方面专家，经过注册、调研、讨论生成初步方案，再经过循证医学文献检索PICO(population,interventions,comparisons，outcomes)模式，对查阅的大量文献进行Meta分析和证据质量分级(grade of recommendations assessment，development and evaluation,GRADE)，最后经多方面的专家评审，在权威杂志发布指南，定时更新。目前，指南是循证的、科学的，基于前瞻、客观、大样本、长时间的数据。临床医学从经验医学发展起来，从临床执业者角度来说，由于经验不同，医生的水平有一定差异，指南提供了一份临床决策方案，规范临床工作。使得临床工作者在面临各类疾病时，从疾病的诊断、治疗和随访等方面获得有力的证据。对于绝大多数的医生来说，遵循指南能够大大减少其犯错的概率，从总体上减少误诊、误治和并发症发生的概率。2011年，美国医学科学院对临床指南的定义作了更新：临床指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，而形成的能够为患者提供最佳保障服务的推荐意见[8],成为医学不确定性中的确定性。不仅如此，指南在某种程度上具有一定的法律效力，约束临床工作者的行为。
现在的指南也注重个体化治疗，通过临床研究里的分层分析和统计分析，得出某具体特征的人群更易得某种疾病或并发症、某特征的人群服用某种药更有效的结论，以此指导医生遇到具体的患者，可以直接按其特征运用这些大样本研究出来的诊疗方法。国际流行病学家塞克特(循证医学创始人之一)将循证医学定义为“医生严谨、准确、明智地运用当前所有获得的研究证据为患者进行临床决策”，同时指出指南要结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施[9]。
2 指南的局限性
指南提供了一份临床决策方案，规范临床工作，解决了年轻医生临床实践不充分、临床经验不充足等问题。由于人思维的天然缺陷和医学的不确定性，指南无论多么完善也不可能面面俱到。有研究表明，知识更新速度加快，在18世纪以前，每80年~90年才翻一番；到了19世纪60年代，每50年翻一番，20世纪90年代，每3年~5年翻一番，毋庸置疑，指南也要随着时间不断更新[10]。
循证医学的核心是根据最佳证据为患者治病，但以最佳证据为基础的循证方法本身存在明显不足，体现在[10]：(1)“最佳证据”目前还没有客观的评价体系，指南的每条推荐都分证据等级和推荐等级，在四个推荐等级中，前两个等级较高的推荐建议遵守，而后两个等级要根据具体情况而定。衡量临床证据强度级别的标准本身有一定的局限性，证据的五级分类也存在争议。(2)源于随机对照试验的“最佳证据”其实是一个群体性标准，往往有明确入选标准和排除标准，以进一步明确哪些人会在治疗中受益或无效或有害，而无法普及到所有个体。即使指南选取的是大样本，代表大多数疾病的治疗，也不能生搬硬套，国家、地域的差别天然存在，欧洲人的指南放在中国人身上可能需要更多的思考。(3)忽视医学经验及非科学因素的影响，特别是人文的治疗作用，在多因素的慢性病诊疗方面显得苍白无力，很难找到最佳科学证据；患者本身的情感和生活、工作、家庭差异，会对指南提供的方案产生不同的依从性。医生的固有习惯和思维方式，以及不同层次医师对指南的需求也不相同，这些都会影响指南的指导价值。(4)患者被动地接受医疗，缺乏主动参与决策的要素，忽视患者的真实世界。过于强调循证，把最佳证据绝对化，在具体临床诊疗过程中会妨碍个体化诊疗的实施，甚至产生过度医疗。
以哲学的视角来看，指南是应对不确定性的需求，产生于临床实践的不确定性中，是不确定性中的确定性[11]。指南是确定的医学知识，但在确定性的医学知识之外，仍然存在着不确定性，知识的确定性只意味着在一定时间、一定空间、一定条件下“大概率”的知识,是在人类认识世界过程中“迄今为止尚未被证伪”的知识[12]。即便是Cochrane协作网公布的循证医学系统评价，截至2005年8月的2 435个证据数据,只有30%能给予肯定或否定的答案,其余70%则显示模棱两可；JAMA杂志2014年的文章也指出，将已发表的随机临床数据与Meta分析进行对比，发现35%的Meta分析结论与原始研究不同[13]。
病例1：患者，男性，45岁，因腹痛3小时就诊。腹痛无明显诱因，位于脐周，范围不明确；持续性剧烈胀痛，伴大汗，无放射痛。疼痛卧位加重，蹲坐位稍减轻，伴恶心、呕吐1次，腹泻1次，无里急后重，无四肢湿冷，无头晕、头痛，无乏力，无意识不清，腹部CT提示：肝内多发低密度影，给予止疼等处理后患者症状持续不缓解。既往高血压病史5年余，血压最高达160/110mmHg。入院查体：体温36.5℃，左右上肢血压无明显差别，心率120次/分，呼吸22次/分，指脉氧饱和度97%。神清，语明，查体合作，心肺体检无特殊。心电图、肌钙蛋白T阴性；D-二聚体、心肌酶正常；血液分析、凝血指标、肾功能及电解质均未见异常。床旁心脏超声无特殊。初步诊断：(1)腹痛待查急性胃肠炎？(2)高血压Ⅲ级，很高危。紧急给予监护、解痉止疼等处理，患者腹痛症状仍不能完全缓解，行胸腹主动脉血管造影：考虑腹主动脉夹层，累及肠系膜上动脉伴血栓形成。转入血管外科手术，术中明确诊断，经治疗好转出院[14]。
主动脉夹层是威胁生命的疾病之一，多以剧痛为典型表现，但症状不典型不在少数，容易误诊和漏诊。根据2014年欧洲“主动脉疾病诊断和治疗指南”中提及的危险程度评分系统，此患者无既往相关病史，体格检查无特殊，仅根据疼痛性质评分为1分，为非高危患者，再加上D-二聚体阴性，心脏超声正常，依据指南的诊断流程和既往多项研究[15]，可不必进行下一步诊断性检查(血管造影)。然而，患者腹痛剧烈且经治疗后不能完全缓解，临床症状无法用现有检查结果解释，果断行腹主动脉血管造影，最后明确诊断，挽救了患者年轻的生命。如果严格遵照指南，不必进行血管造影，继续观察可能会延误诊断和治疗，造成“短肠综合征”，甚至可能危及患者生命。指南是临床实践不确定性中的确定性，仍然具有不确定性。D-二聚体升高即便在主动脉夹层患者中非常常见，但也存在阴性概率。我们应该遵循指南，依靠现有检查技术与诊断流程，但也要充分认识指南的局限性。
3 个体化医疗是永恒的法则
如前所述，指南是根据循证医学和大样本研究得出的结论，属于一般规律。和所有医学的一般规律一样，无论多么完善，其表现在每一个患者身上都会有所不同，无法覆盖到每一个个体。由于人体的个体差异，疾病的共性寓于千差万别患者的个性之中,临床表现都会有所差异，都需要临床医生去综合判断，这样才不会因为一次阳性结果而肯定, 一次阴性结果而否定。现存各种化验“正常值”，只是95%的区间人群，而另外5%的正常值可能是我们认为的“异常值”[16] 。因此,在研究具体患者时, 要具体问题具体分析，避免照搬书本理论, 犯教条主义错误，这也是临床思维个体性的体现。
病例2：患者，女性，58岁，体检发现血色素降低10余年。10余年前体检发现血色素90g/L，总胆红素和间接胆红素轻度高于正常值，无网织红细胞升高，无全身乏力、活动后头晕、心悸等症状。诊断为“溶血性贫血待查”，骨髓穿刺结果显示髓象增生轻度活跃，做过各种相关的检查，也没有发现溶血的原因。患者心理压力很大，忧心忡忡，辗转全国多家顶级医院，就诊血液病和风湿免疫专科，也没有明确诊断。通过问病史，自述发现“溶血性贫血”后一直睡眠不佳，出现全身乏力、活动后头晕、心悸等症状。在诊断“溶血性贫血”之前，了解到她的生活习惯、工作环境、家庭等没有任何异常。近10年来，血色素、总胆红素和间接胆红素数值、髓象增生情况均没有明显变化。笔者就安慰她，认为她没有病，属于“5%”正常人群的异常值，患者的心情一下子开朗起来。3个月后随访，患者心情愉快，正常生活，无全身乏力、活动后头晕、心悸等症状。
患者生物学个体性的例子还有很多，如右位心、左位肝等。除了结构上的个体性，功能上的个体性更是大量存在，例如，血压和心率的正常值，不同的人可能不同，诊断治疗也要因人而异。笔者曾经会诊过一个感染性休克的患者，经过积极规范的抗休克治疗，血压维持在120/80mmHg，但患者的血乳酸、尿量、皮肤末梢血运等休克指标一直没有纠正，而且进行性加重。通过问病史，了解到患者平时的血压在170/110mmHg左右，没有使用降压药物规范治疗，于是调整抗休克的血压目标值为140/90mmHg，患者的休克指标很快得到纠正。对这个患者，大家认可的标准血压120/80mmHg对这个患者却是休克的临床表现。还有一个关于血压的病例，60岁女性，单纯阑尾炎手术，手术中血压偏低，一直在80/50mmHg左右，于是不除外感染性休克，使用血管活性药物，维持血压在110/70mmHg左右，手术后转入ICU继续治疗。经过分析，休克的各种指标不明显，没有酸中毒、乳酸增高、尿量减少，患者神志清楚，不支持感染性休克，但无法撤离血管活性药物，血管活性药物减量后血压就逐渐降低至80/50mmHg左右。管床医生追问病史，患者家是农村的，家里人也不知道平时的血压数字。最后，在医生的严密监控下逐渐撤离血管活性药物，患者血压至80/50mmHg左右，确认没有休克的临床表现和检验指标才放心让其转出ICU。后来患者老伴确认曾经有医生说过她血压偏低。对于这个患者，公认的休克血压对她却是正常值。
患者首先是人，除了生物学的个体性之外，具有人的社会性，存在社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体性。不同的疾病，患者感受不同；同类疾病，由于患者的脾气、性格、心理、家庭环境和社会环境等不同，患者的感受亦存在差异，诊断的难度和治疗的效果也会有所不同。正如著名医学家张孝骞[17]所说：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒患者，每一例患者的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程。”同样是心脏病，脾气暴躁、心理负担重的患者可能预后差。一位心脏病专家说：依从性不好的心肌梗死患者需要在脚上输液，在脚上输液不能下地，不容易发生心脏意外事件。在上肢输液的患者总要自己去厕所，就容易发生意外。患者的个体性是客观存在的，对医疗的个体化是客观需求，是永恒的法则。重视患者的个体性，审视并考虑到个体差异，能够使诊治手段收到更好的效果。
4 如何实施个体化医疗
医生的诊疗决策是基于确定的科学依据，指南使疾病的诊断和治疗有统一标准。制定和实施符合本国实际的高质量循证指南，有助于患者和医务人员战胜疾病。例如，尊重国人的固有习惯和思维方式，最大程度兼顾不同层次医师需求等。由于人群、生活习惯和生活环境等方面的差异，国际指南的推荐意见在指导我国临床实践时存在一定局限性。指南的制定与国人临床实际情况结合起来，提出符合中国医师临床实践的诊断和治疗流程更为有效。然而，指南并不是解决所有问题的灵丹妙药，无论指南多么完善都不可能兼顾每一个个体，而医生面对的是一个个单独的个体，你无法确认面前的患者是符合人群的95%区间还是5%区间，因此，医生的诊疗必须在指南的指导下，遵循个体化的原则。如何实施个体化，以下原则与大家商榷。
4.1 无伤害是实施个体化医疗的原则
当前医学发展日新月异，先进的技术也推陈出新, 各种规范、指南、专家共识应运而生，这无疑提高了临床诊断水平，但如何理解和运用众多规范、指南、共识，并不是件容易的事情。由于指南的推荐意见存在一定局限性，严格按照指南规范医疗行为，如果缺乏足够的经验可能会产生僵化而忽视个体化；但过分强调个体化，没有理论指导有可能陷入经验主义。二者的平衡需要发挥医生的主观能动性。
医学世界充满了不确定性，无论规范、指南、专家共识如何完善，这种不确定性始终存在。在不确定性的大背景下，把握规范化和实施个体化十分困难，出现差错在所难免。这就要求我们在任何不确定的情况下不忘初心，回归医学的本质，遵循指南和个体化的目的，以保障患者生命为前提，也是临床思维的第一原则[16]。病例1中可以看出，按照指南中的危险程度评分系统，此患者为非高危患者，再加上D-二聚体阴性，心脏超声正常，可不必进行下一步诊断性检查(血管造影)。然而，患者腹痛剧烈且经治疗后不能完全缓解，临床症状无法用指南及现有检查结果解释，本着保障患者生命安全“首先除外威胁生命的病症”的“降阶梯思维”原则[18]，果断行胸腹主动脉血管造影，最后明确诊断，挽救了患者生命。
诊断患者所患的疾病按照先危及生命的疾病后一般性疾病，先进展迅速的疾病后进展缓慢的疾病，先器质性病变后功能性病变；治疗疾病按照先可治性疾病后不可治性疾病，即使治不好病也不伤害患者，任何治疗都要遵循患者利益最大化的原则。这种降阶梯的思维是遵循规范、指南和实施个体化医疗的平衡点。面对临床实践的不确定性，医生的责任是利用科学的思维方法和原则，减少或降低临床实践不确定性对患者的损害，争取更佳的医疗效果。
病例3：患者，男性，88岁，腹痛半天急诊入院。患者于半天前食用隔夜食物后出现腹痛不适，急诊考虑胃肠炎可能性大，给予抗炎、解痉、补液等治疗，患者症状未明显改善。患者既往2型糖尿病、冠心病、房颤病史。入院后根据血淀粉酶363.00U/L，尿淀粉酶593.00U/L及急查腹和盆腔CT结果，诊断：(1)腹痛待查急性胰腺炎？不全肠梗阻？(2)冠心病心律失常房颤。入院后给予规范化治疗，患者症状有所缓解，但仍存在腹痛、恶心不适。两次外科会诊认为轻度肌紧张，无反跳痛，同意急性胰腺炎诊断。消化内科会诊也同意以上诊断和治疗。1天后，患者仍存在腹痛，再请胃肠外科会诊，行诊断性腹穿，抽出少量血性液体，考虑存在肠管坏死，急行手术治疗。术中探查见腹腔有淡血性渗液约400ml，小肠和右半结肠呈缺血坏死。术中诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠坏死。手术顺利，术后患者转入ICU治疗，7天后因多脏器功能衰竭死亡。
肠系膜动脉栓塞为少见的急腹症，国外文献报道每年发病率在0.63/10万～12.9/10万，有可形成动脉栓子的心脏病史者本病多发，15%～20%的患者过去有其他动脉栓塞的病史[19]。按照教科书，该病多数起病急骤、隐匿，早期特异性表现是剧烈疼痛，并出现症状和体征分离，即疼痛症状和腹部压痛体征不相符合。后期出现肠坏死，可以出现腹膜炎等体征，这是该疾病的共性。但在老年或糖尿病患者，早期临床症状缺乏特异性表现，后期出现肠坏死疼痛，症状体征也可能不典型，因此早期诊断困难。该患者以剧烈腹痛就诊，以“急性胃肠炎”诊治，效果不佳。收住院后虽然及时完善血液学相关检查及全腹CT检查，始终按照腹痛-胰腺炎-肠梗阻思路进行诊治，未能对患者病情进行个体性评估，加上患者有明显的胰腺炎的化验指标，难以想到肠系膜上动脉栓塞这一致命性疾病，未能及早做出正确诊断。如果医生更加深入地理解老年腹痛的个体性，本着“首先除外威胁生命的病症”的“降阶梯思维”原则，完善血管成像检查，及早明确诊断，可能预后会有所不同。
4.2 理解指南的目的
任何现象在没有被人类的逻辑理解之前，不管是否正确，都只是信息，而不是知识。大量的信息没被消化理解，在人脑中引起的副作用或许会大于其正面作用。制定指南的人虽然经验丰富但未必是指南的使用主体，制定者和使用者之间的思维差距也是指南需要进一步理解消化的原因之一。人的思维有天然的缺陷，一个人、一群人再缜密的思维也不可能面面俱到。众所周知，指南的语句比教科书上要含糊得多，“可以使用”“建议使用”等词语本身就模棱两可，需要结合丰富的临床经验和患者个体情况进行甄别和选择。
指南本身基于丰富的临床经验，因此，临床经验并不丰富的年轻医生把握指南有一定难度。对年轻医生而言，指南不一定是最佳实践，大量阅读指南可能会成为负担，使指南越“指”越“难”，严格落实三级查房制度可能更为有效。理解指南需要一定的经验，理解指南的核心本质才能把握指南的方向性，再结合患者的个体性，更好地发挥指南的作用。例如，重症患者营养治疗，早期实施肠内营养的重要性已经被重症医生广泛认可,具体实施过程中仍面临应用时机选择、启动方式、途径选择及耐受性监测等诸多问题，每一个患者都可能存在不同之处。关于肠内和肠外营养的开展时机，不同时期、不同版本的指南存在差异，2018年“欧洲重症营养指南”推荐:入住ICU超过48小时患者应考虑医学营养治疗(推荐等级：GPP-强烈共识)[20]。建议48小时内启动肠内营养，但是48小时内具体条件并没有明确说明,危重患者48小时内是不断变化的，每个患者又不相同，需要医生进行严格的个体化评估。“营养是治疗的基础”，由于伦理原因没有直接证据表明饥饿对危重症患者的影响，谨慎、积极的营养可能限制重度营养不良或入院前处于饥饿状态的患者发生再喂养综合征的风险[20]。因此，理解这一内涵，如果没有禁忌证就可以尽早启动肠内营养。临床医生根据患者的个体情况，遵循无伤害和营养是基础治疗的原则，具体实施就一目了然了。关于启动肠外营养的时间，有的指南要求3天~5天后仍然不能实施肠内营养，则启动肠外营养，还有要求5天~7天后。最近的“中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识(2020年)”指出：如肠内营养不能实施，对于低营养风险患者，建议先短时间静脉输注葡萄糖支持，7天后启动全合-肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)[21],可以看出，启动肠外营养的时间存在争议。理解营养治疗的实质和目的，对于不同营养支持观点可能有更好的把控和实施。
4.3 探索患者的真实世界
真正了解患者个体性的不同，才能实施个体化医疗，了解患者的真实世界是个体化的根本。
患者的真实世界包括疾病所引起患者主观上的不良感受和客观病态改变[22]，二者都是医师对患者进行疾病调查的内容。疾病和病痛并不完全一样,前者属于患者生物学个体性，包括身体的差异和疾病的不同，是医生临床决策的客观对象；后者却是患者的主观感受，表现为叙述病痛，诉说痛苦经历，是患者内心的真实世界，包括患者本身的情感和生活、工作、家庭对他的影响。掌握患者疾病和个体生物学的真实世界，并不是患者全部的真实世界。客观检查指标与患者正在承受的痛苦体验并不完全关联，诊断远远不能停留在单一层面。现代疾病病因学理论已经证实，任何患者的复杂多样，都来源于患者的生活世界、情感世界[22]，家庭状况、情感状况、经济状况都会对他的疾病产生影响。对患者的治疗效果更是如此，医生从患者接受治疗开始就考虑治疗的效果，要根据患者的主观感受和客观指标综合判断诊断和治疗的正确性。毋庸置疑，医生的知识和技能会影响治疗效果，同样，医患关系的好坏以及患者的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景也与治疗效果息息相关，医生选择与患者真实世界相适合的治疗方案，可以提高患者对治疗的依从性，达到最佳治疗效果。
笔者曾在门诊遇到一个患者，患有高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松，还有神经衰弱，服用药物14种，可以看出每个专科开的药物都是按照指南推荐的，但没有考虑患者的整体性和患者的感受以及服用药物的依从性，笔者分析了他的病情，将药物减到4种，患者很开心。这样的例子不在少数，特别是年轻医生，更要注意患者的综合情况再进行疾病诊疗。曾有两位主治医师就某脑梗死患者应该每日口服2次还是3次氯吡格雷而争论，相互引用文献、指南、数据来证实自己的观点，忽视了患者自己的想法、取药的方便程度和经济状况，忽视了每日多服一次药会不会降低患者的依从性。所以，医生看指南是必须的，指南在不确定的知识海洋中是一定范围的确定性，是我们医疗行为的方向，并能减少犯错的概率。如何使用指南不是目的，我们的目的是为了更好地为患者服务。全面了解“病”和“人”，不断探讨患者的真实世界，进入患者的真实世界，才可能实现医疗服务的个性化。通过良好的医患沟通，不断探索患者的真实世界，不断反思医生的临床决策，把批判性思维贯穿始终。医患双方通过病史采集和症状描述形成良好的交流,有利于消除患者的焦虑、抑郁等不良情绪，缓解紧张的医患关系，不仅是医疗个性化的需要，也是医学人文和当前社会的现实需求[23]。目前在个体化治疗的研究中，人们越来越多地关注个体基因变化对疗效的影响，但任何对治疗效果有差异的临床特点都影响临床效果，患者的真实世界也不例外。
5 结语
指南来源于临床，也指导着临床,是医疗实践的普遍性，存在于医疗实践的特殊性之中,指南的意义在于指导每一个患者的诊治。从目的和结果的角度看，制定指南的根本目的是规范医疗行为，取得同质化的效果，防范医疗差错，保证医疗安全。个体化医疗的目的是结合患者的不同情况取得最佳疗效，因此，指南是方向，个体化是优化，两者看似冲突，实则互补，共同为医学的目的服务，共同保障患者安全[24]。
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原文标题：“临床指南的选择与患者的个体化医疗”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷2期，1页-5页。
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图文编辑：姜莹
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