青少年非自杀性自伤评估与治疗方法
2021/3/12 8:57:18 医学与哲学
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贾骏 雷千乐 江琴. 青少年非自杀性自伤评估与治疗方法[J].医学与哲学，2020,41(17)：44-48.
非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指在没有自杀意念的情况下，直接、故意地伤害自己身体器官或组织，不被社会认可且不会导致死亡的行为[1]，具有反复性、故意性和自我隐蔽性[2]。最近一项纵向研究表明：NSSI发生率在青少年时期达到高峰，在成年早期开始逐渐降低[3]。Glenn等[4]研究表明美国青少年临床样本患病率为49.5%；Kaess等[5]发现在德国青少年临床样本中，NSSI 12个月的检出率为60%；韩阿珠等[6]对中国大陆中学生NSSI的流行特征进行Meta分析，共纳入文献22篇，总样本量146 936人，NSSI的总检出率为27.4%。Maciejewski等[7]研究遗传和环境对NSSI和自杀意念的影响时，发现两种行为具有相似的生物学基础，自伤行为会影响青少年身心健康发展，是当代年轻人自杀的一个重要风险因素[8]。有研究表明，反复发生NSSI行为的青少年在接下来的一年里，其自杀想法和自杀行为是普通青少年的4倍[9]，并且有很大可能性尝试自杀。以往研究更多将NSSI归为边缘性人格障碍的一种症状，但在最新版的《精神障碍诊断与统计手册》中，NSSI已被作为一个独立的疾病诊断[10]，诊断标准包括在过去一年中有过五次或五次以上的NSSI行为，其作用是缓解人际关系中的困难或不想要的想法和情绪，以及对生活产生的负面影响[11]。
本文整理了NSSI的心理评估工具及其信效度、治疗方法及其疗效。总体而言，根据测量内容，评估工具主要包括综合评估、功能评估和行为评估等方面，具有良好的信效度；治疗方法包括心理治疗、药物治疗和物理治疗，具有一定的疗效，为评估和治疗NSSI提供参考。
1 青少年NSSI心理评估
1.1 综合评估
综合评估是一种考虑一系列与自伤相关的重要因素，如频率、意图、先行行为、心理状态及后果等，从而更加全面评估NSSI的方法。自杀未遂自伤访谈(suicide attempt self-injury interview，SASII)是一种结构化访谈工具，旨在全面评估与自杀企图和NSSI相关的多种因素，判别某次自伤行为是NSSI、矛盾型自杀企图、非矛盾型自杀企图或自杀未遂[12]。包括自杀意图、致命性、人际影响、情绪释放、救援可能性和自杀表达六个维度，共31个项目，具有良好的内部信度和效度[13]。但该量表仅用于评估过去的行为，并不用于预测未来的行为或评估风险水平[14]360。自伤意念与行为访谈(self-injurious thoughts and behaviors interview，SITBI)是包含169个项目的结构化访谈问卷，评估自伤意念和行为的存在、频率及特征，包括自杀意念、自杀计划、自杀姿态、自杀企图和NSSI，在最初的研究中通过对94名青少年进行施测表明具有较高的信效度[15]。Fischer等[16]使用德国版SITBI对111名临床青少年进行访谈，结果显示德国版SITBI具有良好的重测信度和构念效度。
1.2 功能评估
确定NSSI的功能、动机或行为原因，是理解人们为什么会自伤的一个重要部分。常见的两种功能，一种是个人内部的，对自己进行情绪管理；一种是社交的或人际的，对他人进行影响或控制[17]。自伤功能性评估(functional assessment of self-mutilation，FASM)主要用于评估NSSI方法、频率和功能，包括NSSI行为清单和22个动机清单两部分[18]。Leong等[19]对345名中学生进行测量，探究中文版FASM的有效性，结果显示中文版FASM具有较高的内部一致性，是一种有效、可靠的评估中国非临床青少年NSSI的工具。自伤陈述量表(inventory of statements about self-harm，ISAS)旨在全面评估NSSI行为的13种功能和12种NSSI行为发生的频率，具有良好的内部一致性和构念效度[20]。在随后的研究中进一步证明ISAS在不同人群和语言中都具有较高的信效度，是评估NSSI的有效工具[21]。
1.3 行为评估
行为评估主要测量个体的自伤史，包括自伤的方法、频率、部位和时间等，不包括其他内容。蓄意自伤量表(deliberate self-harm inventory，DSHI)共17个项目，用于评估自伤的频率、类型、严重程度以及持续时间，具有理想的信效度[22]。自伤问卷(self-harm inventory，SHI)由22个项目组成，采用二分(是/否)反应方案来评估个体对自伤的自我报告[23]。该问卷适用于临床及非临床人群，已被证明与抑郁症、边缘性人格障碍和儿童期虐待史的测量方法具有足够的聚合效度[14]365。
除了上述评估方法外，我们还可以通过仅包含一个或几个条目的方式，来询问了解被试是否存在自我伤害行为。创伤症状量表(trauma symptom inventory，TSI)虽然是包括100个条目的自我报告问卷，但仅有一个条目要求受访者指出自伤的频率，在临床样本中具有较好的信效度[24]。
2 青少年NSSI治疗方法及效果
关于青少年NSSI行为的研究尚处于初步阶段，且以前一直将NSSI行为视作边缘性人格障碍的一种症状，针对该行为本身的特定治疗方案并不是以往研究的共同焦点，也较少有针对18岁以下青少年NSSI行为的干预措施[25]，缺乏实证研究。但在心理健康服务中，关于NSSI行为通常采用认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)、辨证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)和家庭疗法(family-based therapy，FBT)[11]，以及药物和物理治疗。
2.1 CBT
CBT最早是由贝克在20世纪60年代提出，主要针对抑郁症的心理治疗方法，但目前已有较多研究证明，在不同精神障碍、心理问题或药物治疗中，CBT都具有良好的效果[26]。从CBT的角度来说，NSSI行为主要是由于不合理的思维模式或特定技能(如情绪调节和问题解决)的缺陷所造成，可通过改变不合理认知或加强技能的方式，最终改变个体不良行为或情绪[27]。Taylor等[28]开发了一个针对青少年自伤行为的手册化CBT程序，为期6个月以上8次~12次，其中包括常见的CBT治疗成分，如解决问题和应对技能训练，也为父母提供了简短的为期三周的心理教育。在对25名青少年的初步研究中显示，治疗前后个体自伤行为有所减少，3个月的随访中仍持续减少,CBT对减少自伤行为具有一定的效果。
2.2 DBT
DBT起初是由CBT发展而来，主要用于治疗边缘性人格障碍和自杀行为。Rathus等[29]提出的青少年DBT(dialectical behavioral therapy for adolescents,DBT-A)，旨在通过提高行为技能和减少适应不良行为的方式，来减少青少年NSSI行为。该疗法形式多样，包括每周一小时的个体治疗、每周两小时的家庭团体治疗以及电话咨询，共为期19周。Mehlum等[30]采用随机对照试验的方法，检验DBT-A与常规治疗对青少年自伤行为的效果，结果发现在77名青少年中，DBT-A组在减少自伤行为、自杀意念及抑郁症状方面均优于常规治疗组，且在随后的9周、15周、19周内效果保持。由此说明DBT可能是一种有效的干预措施，能够减少青少年的NSSI行为。
2.3 FBT
FBT是一种主要以个体及其家庭成员为重点的治疗方式，在对具有NSSI行为的青少年进行干预时，主要包括NSSI的心理教育，如解释NSSI的情绪调节功能及体验回避模型等，确定家庭成员之间对于如何管理和减少NSSI行为的相互作用。由于青少年在治疗期间或治疗后都会回归于家庭环境，因此，为青少年的家庭提供并行教育和技能培训尤为重要[31]。Diamond等[32]使用基于依恋的FBT方式，对341名具有自杀行为的青少年进行随机对照试验，探究FBT与常规治疗的效果。结果显示，在治疗期间、治疗后6周、12周及24周内，FBT组青少年自我报告的自杀意念变化率显著提高，并在随访中保持了良好的效果。与常规治疗相比，FBT在减少青少年自杀意念和抑郁症状方面具有良好的效果。
关于青少年NSSI的心理治疗方法，还包括情绪调节团体治疗、动力解构心理治疗、发展性团体治疗、声音运动治疗、联合心理治疗等。一项随机对照试验，研究自传式自我提升训练(autobiographical self-enhancement training,AEST)这一新型认知训练对NSSI行为的影响，主要是通过减少自我批评，提高积极的自我价值进行干预，结果显示AEST是一种可行的、潜在的干预方式，具有高度可扩展性[33]。
2.4 药物治疗
NSSI是精神科常见行为问题之一，与心境障碍、孤独谱系障碍、边缘性人格障碍等多种精神障碍相关，青少年NSSI是将来发生精神障碍的行为标志、风险因素[34]，目前尚不明确青少年NSSI行为的发生发展机制。有研究显示，与NSSI相关的神经生物学因素包括血清素系统、多巴胺系统、肾上腺素系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA轴)、内源性阿片肽、疼痛感知水平等[35]。一些对照试验的研究结果表明，阿立哌唑、奥氮平、氟西汀、文法拉辛等药物在降低NSSI的发生率和频率上有显著效果[36]。在治疗NSSI方面，联合使用心理疗法和药物疗法的获益，是否比单独使用其中一种效果要好，还需要更多的研究去证明。
2.5 物理治疗
NSSI的物理治疗方法主要包括电休克治疗、电针治疗、迷走神经治疗、重复经颅磁刺激和深部脑组织刺激等治疗[37]。McEwen[38]通过研究发现长期压力会导致脑病变，使得杏仁核变大、海马体积变小、前额叶变薄，改变其结构和功能，从而影响自伤的遗传和环境因素。陈俊名等[39]在使用无抽搐电休克治疗自闭症伴有严重自伤行为的患者时，发现该治疗方法效果显著，但没有进行随访研究，因此，关于其治疗效果及维持时间还需进一步研究。在今后的研究中可就基因、脑、行为等方面对NSSI进行深入研究。
综上所述，针对青少年NSSI的治疗方法多样，各种治疗方法各有其优势和不足。CBT是短程的、结构化的心理治疗，疗程通常不超过6个月，CBT对自杀和自伤行为、抑郁症状疗效稳定，对自杀意念的疗效在半年内优于对照组，长期随访并未发现更多的优势[40]。DBT适用于多种疾病或人格障碍造成的 NSSI,也适用于青少年，不仅疗效显著且长期维持效果较好,且脱落率更少。但国内只有少量的DBT治疗师和督导师，故DBT在国内的推广和培训仍待研究[41]。FBT针对青少年自我伤害等行为问题，强调运用多系统治疗为青少年提供支持性环境的重要性，以及短期策略治疗在帮助家庭制定目标并做出行动方面的作用，着重聚焦于青少年与主要家庭成员之间重塑亲密关系和形成良性互动。但国内较少严格按照某种FBT流派的技术展开治疗，且可用于FBT的实践证据较少[42]。药物治疗的有效性大多来自小样本研究，在使用药物治疗NSSI之前需要先治疗患者合并的精神障碍[36]，且无法确定心理和药物联合治疗是否比单独使用的效果要好。同样物理治疗也没有将NSSI作为单独的症状进行治疗，常伴有抑郁等疾病，由于青少年处于精神发育阶段，在使用重复经颅磁刺激等技术时无法确定刺激的最佳位置[43]。治疗青少年NSSI的最佳方案，仍需扩大样本量进行深入研究。
3 启示
3.1 发展本土化理论与技术关于NSSI的研究尚缺乏统一的认识，与自我伤害、自残、自虐等表述混用。我国关于NSSI的研究大都基于国外理论，如二维四功能模型、发展病理模型、体验回避模型、整合模型以及内平衡模型等，使用的量表也大都通过翻译国外量表进行测量，仅有少数自编的评估量表[44]，如万宇辉等[45]在自伤功能性评估的基础上，通过对15 096名青少年进行探究，制定了适合我国使用的青少年NSSI行为评定问卷，主要包括行为问卷和功能问卷两部分，具有较好的信效度。在适用性方面存在问题。一些量表在编制时所选取的研究样本不同，如FASM和DSHI问卷研究对象为青少年学生，SHI为临床样本，因此，在后期使用时需考虑由不同研究对象所产生的偏差问题。未来研究应当基于东方文化背景，在修订改良国外已有研究的基础上，结合特有的本土化行为和认知特点的情况，发展出适合东方文化的NSSI理论，在本土化理论下发展出适用性良好的心理评估量表和治疗技术。
3.2 增加循证研究
国内目前关于NSSI的研究日益增多，但很少有研究去证明心理治疗对减少NSSI行为干预的有效性。国外一些对现有治疗方法的回顾研究表明，目前对青少年NSSI行为尚无成熟的治疗方法[27,46]，但已开展大量随机对照试验证明了CBT、DBT、FBT对青少年NSSI行为具有减少的作用，同时通过小样本研究或专家报告的方法验证了心理教育、学校干预、药物治疗等方法的有效性[47]。相较之下国内关于青少年NSSI的循证研究尚且不足，循证心理治疗理念还未根植于研究者的培训与教育之中，但注册系统的创建、心理治疗评估软件的编制等都与循证心理治疗理念相一致，仍需不断发展和完善[48]。随着互联网的高速发展，逐渐出现网络CBT、线上结构式团体CBT等新兴治疗技术。Mohammad[49]在探究网络CBT技术对青少年焦虑和抑郁的治疗效果时指出：通过互联网对心理健康的干预比传统的干预更具成本效益，网络CBT是一种很有前途的治疗方法。但也有学者通过文献回顾和元分析的方法探究网络技术对自杀意念和自残的干预有效性，结果表明该技术更多集中于干预内容而不是干预效果上，甚至可能会出现不利影响，网络治疗技术仍需要更多证据去证明其有效性[50-51]。基于网络的心理治疗不受时间地点的限制，具有简便灵活的特点，但由于远程治疗出现的信息传递不清、投射性认同不足等问题，在面对具有自杀倾向等心理障碍时其有效性值得探究[52]。在国内当前背景下，仍存在心理疾病污名化、个体精神卫生知识匮乏等问题，在运用网络治疗时如何做到根据个人特点制定个性化治疗仍需不断完善，但基于“互联网+”平台构建循证心理健康服务系统这一方向值得研究[53]。
3.3 开展心理健康教育
青少年是NSSI行为的高发人群，且我国NSSI的发生率高于西方，应当根据本土化特点结合社会环境，从源头上预防NSSI行为的发生。家庭是青少年成长的重要环境，家庭教养方式中的冷漠拒绝、忽视等都与青少年的自伤行为有关联[54]。向伟等[55]通过问卷调查的方式，探究父母关爱缺乏与留守青少年自伤之间的关系时发现，学校联结在两者之间起到调节作用。因此，关于青少年NSSI的预防，需要通过个人、家庭、学校和社会等多方面的共同努力。然而有研究显示青少年对心理疾病的污名化程度较高，即使在了解心理疾病的前提下也会对专业心理帮助的有效性产生质疑，从而较少主动寻求帮助[56]。在对青少年进行心理干预时，不仅仅是宣传和教育NSSI的相关知识，更需改变自身对心理疾病的态度，提高相关人员预防意识，及早发现青少年的心理问题并进行正确引导，防止NSSI行为的发生[57]。同时学校也可对青少年进行相关教育，从单纯的治疗青少年NSSI行为转变为心理健康维护，从被动的治疗转变为主动的心理健康教育与引导，为青少年的健康成长提供良好的环境。
3.4 多层面开展交流合作
NSSI行为并不是受某一单一因素的影响，而是受个体心理因素、环境因素和神经生物学因素相互作用影响的。到目前为止，关于青少年NSSI行为的个体因素和环境因素方面的研究结果较多，但在神经生物学上的研究还有所欠缺，我们还不清楚青少年NSSI行为的发生发展机制。但随着神经影像学、分子遗传学等技术的发展，对于NSSI的研究已深入到基因层面，有研究显示SLC1A3基因rs2269272位点是自杀未遂及NSSI的易感基因[58]。
目前关于NSSI的研究大都是基于其他精神障碍伴有NSSI症状，对于其发生发展机制还没有取得一致性结论，今后可与精神科医生就基因、脑、行为进行多层面交流合作，明确NSSI发生机制，为评估和治疗青少年NSSI提供客观科学依据。
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原文标题：“青少年非自杀性自伤评估与治疗方法”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷17期，44页-48页。
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图文编辑：姜莹
源网页 http://weixin.100md.com
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